小儿过敏性鼻炎

　　一、症状

　　本病可发生于任何年龄，包括幼婴，大多数患者症状于20岁前出现。约75%的哮喘儿童也有本病，主要症状如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等。前鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。由于鼻塞患者不得不用口呼吸，因此从口腔直接吸入的变应原较多，从而使哮喘加重。特应性儿童暴露于特殊的变应原愈多，对它发生过敏的机会愈大。

　　喷嚏、鼻痒、流清涕和鼻塞是变应性鼻炎的四大症状。喷嚏多于刚睡醒时发作，鼻塞常随体位变动而改变。鼻痒是过敏的特征性表现，使小儿不断用手指或手掌上下揉擦鼻前部。不少儿童因鼻痒常作歪口、耸鼻等奇异动作。较大儿童自诉嗅觉也丧失。鼻涕为清水样，亦可因鼻塞或继发感染而变稠。儿童还可见眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱褶称变态反应性着色(allergic shiners)。这是由于鼻甲肿大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部睑静脉和眼角静脉淤血所致，也是特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现。本病婴儿表现多不典型，常以鼻塞为主。此外，患儿常存在鼻道高反应性，因而对各种非特异刺激易发生反应。患儿常有变态反应家族史。鼻腔内部的检查典型显示鼻甲水肿，常呈苍白或紫色，上盖有一薄层水样黏液。

　　1.仔细询问病史 以便将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

　　2.检查EOS 以鼻黏膜拭子涂片染色，然后仔细检查EOS，如EOS≥5%有助于变应性鼻炎的诊断，但对3月以下的幼婴不具诊断意义。

　　3.血清IgE检测 在儿童特别是1岁以下的小儿，总IgE稍有升高就提示很可能具变态反应性或寄生虫感染，而特异性IgE的检测则对明确病因有好处。

　　4.皮肤试验 是明确病因的一个安全而简单的方法，且出结果快，很有实用价值。但应结合病史、体检和其他检查解释皮试的结果。

　　经上述检查后仍不能明确诊断，可进行眼结膜和鼻黏膜激发试验，有助于本病的诊断和病因诊断。由于前者出现的症状明显，痛苦轻微，特别适合于幼儿。

　　5.过敏性鼻炎新的诊断方法

　　(1)取鼻分泌物涂片查嗜酸细胞。

　　(2)取鼻黏膜组织活检，在电镜下检查异染细胞，包括嗜碱粒细胞和肥大细胞。

　　(3)测定喷嚏频率或鼻分泌物的重量(或容量)可反映鼻黏膜病变的性质。

　　(4)鼻的冲洗或抽吸物，能直接检查组胺、激肽和白三烯的含量。

　　(5)测定鼻黏膜血流量、温度等。

　　一、发病原因

　　1岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑、毛发、唾液和尿，禽类的羽毛和食物。屋尘中的螨及其粪床上最多，具有抗原性的尸体碎片和粪最后落入尘土。屋内的死角、地毯等处也是尘螨最好的藏身之处。小儿匍匐爬行于地毯上吸入大量变应原从而诱发或加重疾病。在冬季婴儿经常感冒很可能是尘螨所致的变应性鼻炎。在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见。但进食过敏食物，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹、哮喘等。偶尔，吸入食物气味可引起鼻症状。由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4、5岁以后才逐渐增多。但如婴儿居住地接近某种风媒花花粉的来源处，在生后最初2年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状。真菌孢子的直径较小很容易逃过鼻的监视进入下呼吸道，因此，只有当真菌变应原过多时才会滞留少许于鼻黏膜引起本病。一些刺激物包括香水、烟草的烟、油漆、除臭剂等，以及空气污染物也可诱发鼻症状。

　　二、发病机制

　　现已知变应性鼻炎是由于特应性患儿吸入了变应原(如尘螨、真菌、花粉等)后，诱发了IgE介导的Ⅰ型超敏反应所致。最后导致鼻黏膜血管扩张、鼻充血、组织水肿、堵塞和分泌增加。

　　一、预防

　　找出病因，避免过敏原，控制症状，这是变态反应性疾病治疗的总原则。

　　1.避免过敏原 从变态反应的发病机制上看，避免过敏原是防止变态反应性疾病最根本最有效的方法，具有病因治疗的性质。有学者提出四字疗法，即“避、忌、替、移”，以避免接触特异性过敏原。

　　2.肾上腺皮质激素 可用肾上腺皮质激素气雾吸入。肾上腺皮质激素类药物在变态反应性疾病中具有抗过敏作用的机制：

　　(1)减少组胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应引起的充血、水肿、渗出及细胞的损害。

　　(2)抑制毛细血管的渗出。

　　(3)抑制黏膜、皮肤的抗原抗体反应。

　　(4)抑制嗜酸细胞的转化或形成。

　　(5)降低淋巴细胞转化或形成。

　　(6)抑制抗体的形成。

　　3.特异性脱敏疗法 将对病人有过敏反应的变应原制成各种浓度不同的提取液，从稀释液开始，逐步增加剂量和浓度，给病人反复注射;或通过其他途径与病人反复接触，以培养病人对此变应原的耐受力，令其再接触此变应原时不再发生过敏反应或过敏反应的程度减轻。

　　一、鉴别

　　与其他慢性鼻疾患相区别，仔细询问病史加上必要的实验室检查，可以将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

　　一、检查

　　1.鼻腔分泌物涂片检查 在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性粒细胞增多，也可查见较多嗜酸性粒细胞或肥大细胞。

　　2.变应性激发试验 体内检测一般用皮肤试验(划痕、皮内及接触法等)，原理是有多种假定的变应物质，使与机体接触后，视有无反应出现，可协助诊断。变应原诊断明确后还可应用这种变应原进行脱敏治疗。

　　(1)直接皮试法：包括划痕、点刺及皮内试验。

　　(2)过敏性鼻炎激发试验(provocative test of allergic rhinitis)：用于病史不明确或直接皮试阴性而需进一步排除者。鼻黏膜阳性的标准是：

　　①变应原激发后数分钟内出现喷嚏、鼻痒、鼻塞和分泌物增多等症状(至少有两个症状)。

　　②鼻黏膜苍白、肿胀。

　　③鼻腔阻力增加(>25%)。

　　④鼻分泌物嗜酸细胞增多。

　　凡有上述标准①和上述②～④项中任一项者可认为激发试验阳性。

　　3.体外试验

　　(1)血清总IgE测定。

　　(2)鼻分泌物中特异IgE测定。

　　(3)抗原诱导白细胞组胺释放等。

　　根据需要选择X线胸片等检查。