三期梅毒

　　三期梅毒症状诊断

　　1、三期梅毒的特征如下：

①发生时间晚(感染后2-15年)，病程长，如不治疗，可长达10-20-30年，甚至终生;②症状复杂，可累及任何组织器官，包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏，较易侵犯神经系统，易与其它疾病混淆，诊断困难;③体内及皮损中梅毒螺旋体少，传染力弱，但破坏组织力强，常造成组织缺损，器官破坏，可致残废，甚至危及生命;④抗梅治疗虽有疗效，但对已破坏的组织器官则无法修复。⑤梅毒血清反应不稳定，阴性率可达30%以上，脑脊液常有改变。

　　2、三期梅毒皮肤粘膜损害

占晚期良性梅毒发生率的28.4%，多数在感染后3-10年内发生。临床上可分结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结节。皮肤损害有如下特点;①数目少，孤立或簇集而非对称，常发生于易受外伤部位;②全身症状轻微，皮损缺乏自觉症如侵犯骨膜及骨则感疼痛，以夜间为甚;③有树胶肿性浸润硬结，破溃后形成的溃疡其底仍有硬固性浸润，消退甚慢，常达数月以上;④溃疡具有特异的肾形或马蹄形;⑤溃疡可中心治愈，而边缘常继续扩延;⑥损害表面梅毒螺旋体少，暗视野镜检难以查见，但接种可呈阳性;⑦破坏组织力大，愈合可形成瘢痕。

　　3、结节性梅毒疹(nodular Syphilid)：

多发生于感染后3-4年内，损害好发于头部、肩部、背部及四肢伸侧。为一群直径约为0.3-1.0cm大小的浸润性结节，呈铜红色，表面光滑或附有薄鳞屑，质硬，患者无自觉症状，结节的演变可能有两种结局，一是结节变平吸收，留下小的萎缩斑，长期留有深褐色色素沉着。另一结局是中心坏死，形成小脓肿，破溃后形成溃疡，形成结节性溃疡性梅毒疹，愈后留下浅瘢痕。瘢痕周围有色素沉着，萎缩处光滑而薄，在边缘可出现新损害。这是本症的特征。新旧皮疹此起彼伏，新的又发生，可迁延数年。

　　4、树胶肿(gumma)在三期梅毒中多见，

约占三期梅毒61%。为深达皮之下硬结。初发如豌豆大小，渐增大如蚕豆乃李子大或更大，坚硬，触之可活动，数目多少不定。开始颜色为正常皮色，随结节增大，颜色逐渐变为淡红、暗红乃至紫红。结节容易坏死，可逐渐软化，破溃，流出树胶样分泌物，可形成特异的园形、椭园形、马蹄形溃疡，境界清楚，边缘整齐隆起如堤状，周围有褐红或暗红浸润，触之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行状。自觉症状轻微，如侵入骨及骨膜则感疼痛，以夜间为甚。可出现在全身各处，而以头面及小腿伸侧多见，病程长，由数月至数年或更久，愈后形成瘢痕，瘢痕绕有色素沉着带。树胶肿可侵及骨及软骨，骨损害多见于长管骨炎，可出现骨、骨膜炎。发生在头部者常破坏颅骨，发于上腭及鼻部者，可破坏硬腭及鼻骨，形成鼻部与上腭贯通。发于大血管附近者可侵蚀大血管，发生大出血。树胶肿经过抗梅治疗可吸收而不留瘢痕。也有不破溃而形成境界明显的浅部浸润者。

　　5、梅毒性心血管病 ：

是梅毒螺旋体侵入人体后于晚期(第三期)累及心血管系统引起的心血管病变，包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。　　三期梅毒也可发生局限性或弥漫性脱发、甲沟炎。临床表现与二期梅毒相同。

　　三期梅毒亦可累及粘膜，主要见于口腔、舌等处，可发生结节疹或树胶肿。发于舌者可呈限局限性单个树胶肿或弥漫性树胶浸润，后者易发展成慢性间质性舌炎，呈深浅不等沟状舌，是一种癌前期病变，应严密观察，并给以足量抗梅治疗。有时病变表浅，舌乳头消失，红色光滑。舌损害无自觉症，但食过热或酸性食物则感疼痛。

　　近关节结节，在髋、肘、膝及骶等大关节伸侧附近，可出现坚硬无痛结节，表面皮肤无炎症，呈正常皮色或颜色较深。经过缓慢，不破溃。结节内可查见梅毒螺旋体，常合并其他梅毒体征，梅毒血清试验阳性，抗梅治疗容易消退。此种结节有人认为是皮肤结缔组织，是由一种对结缔组织有特殊亲和性梅毒螺旋体所引起。三期梅毒可出现眼损害，如虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎等。心血管被累时，可发生单纯主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉心脏病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系统，但无特异症状，可结合病史作相应有关检查。三期梅毒易侵犯神经系统，除临床上无变化，脑脊液检查有异常改变的无症状神经梅毒外，尚可出现脑膜血管梅毒，脑实质梅毒。

　　6、三期梅毒的诊断依据：

①有不洁性交，早期梅毒史;

②典型症状如结节性梅毒疹、

树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆;

③实验室检查：

梅毒血清试验，非螺旋抗原血清试验约66%阳性;螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验(VDRL)阳性。

　　三期梅毒病因

主要是由于未经抗梅毒治疗或治疗时间不足，用药量不够。机体内外环境失调亦有一定关系。过度饮酒，吸咽，身体衰弱及患者有结核等慢性病者预后不良。

　　三期梅毒预防

　　1、加强卫生宣传教育

同预防其他传染病一样，首先应加强卫生宣传教育，反对不正当的性行为，其次应采取以下预防措施

　　(1)做梅毒血清试验

对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现新病人并及时治疗;

　　(2)行隔离治疗

发现梅毒病人必须强迫进行隔离治疗，病人的衣物及用品，如：毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，要在医务人员指导下进行严格消毒。以杜绝传染源;

　　(3)追踪病人的性伴侣，

包括病人自报及医务人员访问的，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前配偶绝对禁止有性生活;

　　(4)对可疑患梅毒的孕妇，

应及时给予预防性治疗，以防止将梅毒感染给胎儿;未婚男女病人，未经治愈不能结婚。

　三期梅毒鉴别

　1、与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病

　　（1）与结节性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.寻常性狼疮：

结节小，常陷没于皮内，呈褐红色，浸润较轻，性质柔软，破溃后常融合形成较大溃疡，好发于颜面及口鼻附近，破坏组织而致毁容。

　　B.风湿性结节：

应与近关节结节鉴别。较近关节结节小，有红、肿等炎症征象，存在时问短，伴急性RF的其他症状。

　　C.其他：

还有瘤型麻风等。

　　（2）与皮肤树胶肿鉴别的疾病

　　A.瘰疬性皮肤结核：

发生于皮下组织，易侵犯淋巴结，以颈部淋巴结多见，也可见于四肢，经过缓慢，不易自愈。破溃后形成的溃疡边缘菲薄不整，如鼠咬状穿凿，常形成窦道，分泌物稀薄，混有颗粒，愈后形成条索状瘢痕，抗结核治疗有效。

　　B.孢子丝菌病：

沿淋巴管径路排列，初发可为无痛、坚硬、可活动的结节，以后软化、破溃形成溃疡，但溃疡周围无梅毒浸润，分泌物可查见孢子丝菌。

　　C.慢性小腿溃疡：

多伴小腿静脉曲张，初发无结节，溃疡表面有脓液，不破坏骨质。

　　D.其他：

还有坏死性皮肤肿瘤等。

　　2、与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病：

有瘤型麻风、SLE、Behcet综合征和鼻咽癌等。

　　3、与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病：

有LGV、腹股沟肉芽肿、前列腺癌、子宫肌瘤与卵巢囊肿等。

　　4、与晚期运动系梅毒鉴别的疾病：

有化脓性骨膜炎、骨髓炎、骨炎、各种骨肿瘤、风湿性关节炎、骨关节结核、老年性关节炎和皮下纤维瘤等。

　　5、与晚期眼梅毒鉴别的疾病：

有结核或麻风性间质性角膜炎、脑肿瘤等合并的眼病变。

　　6、与心血管梅毒鉴别的疾病：

有高血压、主动脉硬化症、冠心病、风湿性主动脉瓣关闭不全及纵隔肿瘤等。

　　8、与晚期神经梅毒鉴别的疾病：

有结核性脑脊膜炎、脑膜肿瘤、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、神经衰弱、精神分裂症与脑肿瘤等。

　　三期梅毒检查检查

　　1、梅毒螺旋体检查

　　1）暗视野显微镜检查：

在皮损处，用玻片刮取组织渗出液或淋巴结穿刺液，见有活动的梅毒螺旋体;

　　2）免疫荧光染色：

在荧光显微镜下可见绿色的梅毒螺旋体。

　　2、梅毒血清试验

　　3、根据所用抗原不同，

梅毒血清试验分为以下两大类：

　　1）非梅毒螺旋体抗原血清试验，

用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素。

　　2）快速血浆反应素试验：

是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似，优点是肉眼即可读出结果;

　　3）不加热血清反应素玻片试验

也是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似。

　　4、梅毒螺旋体抗原血清试验

　　1）荧光梅毒螺旋抗体吸收试验：

此法是较敏感和较特异的螺旋体试验;

　　2）梅毒螺旋体血凝试验：

敏感性和特异性均高，操作简便，但对一期梅毒不如FTA-ABS试验敏感。