川崎病

　川崎病症状

　1、主要症状：

突然发热，呈弛张热或持续性发热，持续5～11天或更久(2周至1个月)，平均体温常达39℃以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。发热约1～4日后，躯干尤其会阴部出现多形性红色斑疹，亦可呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱或结痂。1周后，指甲或趾甲近端苍白，手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，皮肤常绷紧较硬，压之无凹陷。10天后，甲床皮肤交界处出现特征性趾端大片状脱皮。约2个月后指甲和趾甲常出现横沟。病程中往往伴有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。

　　2、严重症状：

约在发热后第10日，当皮疹、发热和其他急性期症状开始消退时，往往出现心脏损害，发生急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常等症状。患者面色苍白、发绀、乏力、胸闷、心前区痛，听诊时可闻收缩期杂音、心动过速、奔马律、心音低钝。经临床、心电图、超声心动图和放射线检查约50%病例发现心脏损害。作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。冠状动脉瘤直径小于8mm者可以退缩;大于8mm者不能退缩，容易发生冠状狭窄或闭塞，而引起心肌梗塞。

　　3、其他症状：

主要有关节炎或关节肿痛、虹膜捷状体炎、中耳炎、肺炎、无菌性脑膜炎、腹痛腹泄，轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。少数患者有肝炎、胆囊水肿、肠麻痹及肠出血、胸腔积液、颅神经麻痹和脑病。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红、脱皮并于1～3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。

　　4、病程特点：

病程长短不一，但一般病程如下。第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。第二期为亚急性期，一般病程为11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。第三期即恢复期，一般在第4周，病程为21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复;如有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。

　　5、病理分期：

根据日本MCLS研究委员会1990年对217例死亡病例的总结，在病理形态学上，本病血管炎变可分为四期：

　　Ⅰ期：

约1～2周，其特点为：①小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎;②中等和大动脉及其周围的发炎;③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。

　　Ⅱ期：

约2～4周，其特点为：①小血管的发炎减轻;②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓;③大动脉少见血管性炎变;④单核细胞浸润或坏死性变化较著。

　　Ⅲ期：

约4～7周，其特点为：①小血管及微血管炎消退;②中等动脉发生肉芽肿。

　　Ⅳ期：

约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。关于动脉病变的分布，可分为：①脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其它动脉;②脏器内动脉，涉及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和脑等全身器官。

　　除了血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在Ⅰ期病变时引致死亡。到了第Ⅱ、Ⅳ期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是Ⅱ、Ⅲ期死亡的重要原因。

　　本病的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常相似。除冠状动脉或肺动脉瘤和血栓形成外，主动脉、回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变。荧光抗体检查可见心肌、脾、淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白IgG沉着。颈淋巴结及皮肤匀可出现血管炎，伴有小血管纤维性坏死。还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加，心室肥大性扩张，肝脏轻度脂肪变性以及淋巴结充血和滤泡增大。但肾小球并无显著病变。

　　诊断标准：日本MCLS研究委员会(1984年)提出此病诊断标准应满足下述6条主要临床症状中的其中5条才能确定：①不明原因的发热，持续5天或更久;②双侧结膜充血;③口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌;④发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复斯指趾端出现膜状脱皮;⑤躯干部多形红斑，但无水疱及结痂;⑥颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大。但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊。

　　一、发病原因

　　尽管许多学者做了大量研究，川崎病的病因目前尚不清楚。但大量流行病学和临床观察显示，川崎病是由感染所致。鉴于这种自限性疾病所表现出的发热、皮疹、结膜充血、颈淋巴结肿大以及好发于儿童、爆发流行时明显的地域分布都提示其发病与感染有关。

　　然而，标准的和更先进的病毒及细菌的检测手段和血清学检查均无法确定微生物是致病的惟一原因。尽管最初曾报道有大量可能的感染因素，包括EB病毒，人类疱疹病毒6、7，人类细小病毒，耶尔森菌，但进一步的研究均无法证实。在日本及美国，由于在爆发流行期间曾有某些家庭有洗涤地毯的经历，所以家庭中的尘螨亦被认为是致病因素，同样这也是偶然才发生。其他多种环境因素亦曾被认为是致病因素，包括使用某些药物、接触宠物及免疫反应，但都未被确认。相反，对患有川崎病的儿童的免疫系统所进行的观察发现，这些儿童都存在较严重的免疫紊乱。在急性期，外周血的活性T细胞、B细胞、单核/巨噬细胞的数量均上升。同时也有证据表明淋巴细胞及单核/巨噬细胞的活化伴随有细胞毒素分泌的增加。除此以外，循环抗体的存在对血管内皮亦有细胞毒素的作用。

　　由此，以上的观察支持免疫系统的激活是川崎病的发病机制之一这一学说。根据通常的免疫活化程度，由细菌和病毒所含蛋白质引起感染所致的疾病，其共同的特征是这些蛋白质起类似超抗原的作用(如葡萄球菌的毒性休克综合征毒素，表皮剥落毒素，链球菌的致热外毒素)，于是超抗原的假说建立。超抗原与一般的抗原有许多不同。它们激活了多克隆B细胞促使T细胞增殖并分泌细胞毒素，这些作用是通过存在于抗原递呈细胞表面的蛋白质将抗原性直接递呈到组织相容性复合体Ⅱ(MHCⅡ)上，与通常免疫反应前的蛋白质摄取相反。一般有大量的细胞毒素分泌并推动疾病的进程。在超抗原假说中，那些类似超抗原的生物体寄生于易感宿主的胃肠道黏膜上并分泌毒素。有时，在川崎病患儿的咽部及直肠可发现单由葡萄球菌分泌的毒性休克综合征毒素-1，但大多数的实验均未发现。所以超抗原的假说还有待证实。

　　二、发病机制

　　川崎病的主要病理改变为血管炎，病理变化可分为4期：

　　1.Ⅰ期

发病0～9天。主要病理变化为小血管炎，以小动脉全层炎、中大动脉周围炎常见，同时可见全心炎。此期易发生心律失常和心力衰竭，甚至发生心源性休克而死亡。

　　2.Ⅱ期

发病10～25天。此期微血管炎和心脏炎减轻，但中动脉出现全层炎，以冠状动脉最明显，可发生动脉瘤和血栓栓塞，可因严重心力衰竭、心律失常、心肌梗死和冠状动脉瘤破裂而死亡。

　　3.Ⅲ期

发病后28～40天。此期虽然小动脉炎和心脏炎消退，但中动脉内肉芽组织增生，内膜显著增厚，可有动脉瘤样扩张和血栓形成，可因心肌梗死而死亡。

　　4.Ⅳ期

发病40天后。血管急性炎症完全消失，心肌瘢痕形成，中动脉狭窄、钙化，可出现缺血性心脏病。川崎病血管炎以冠状血管最严重，大多发生于病程2～3周，按受累的频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉主干、右旋支，而左回旋支受累极为罕见。病变类型包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞等。冠状动脉炎多致冠状动脉扩张(30%～50%)，其中一部分发展为冠状动脉瘤，是川崎病最严重的并发症。冠状动脉瘤的发病率为15%～30%(急性期未治疗者)，可单发或多发，远端动脉瘤常与近端动脉瘤并存，孤立性远端动脉瘤极其少见。冠状动脉瘤可呈囊状、梭状或管状。急性期后58%的动脉瘤可逐渐消退;若冠状动脉瘤持续存在，可发展为冠状动脉狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死等，少数发生瘤体破裂。川崎病并发冠状动脉瘤的高危因素有：男性，大于1岁;热程大于16天或反复发热;白细胞大于30 x 109/L;血沉大于101mm/h;血沉和C反应蛋白增加大于30天;血沉和C反应蛋白反复增加;心电图异常，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联和(或)心前区导联异常Q波;心肌梗死症状体征。冠状动脉狭窄病变多于发病后4～7周开始发生，即紧接于冠状动脉瘤开始发生之后，有狭窄病变者，年龄越小侧支循环发生越早。狭窄表现为阻塞性、节段性狭窄及局限性狭窄，主要发生部位为右冠状动脉，其次为左冠状动脉左前降支、左回旋支。冠状动脉直径小于5mm者，多无狭窄病变;直径大于9mm者均伴有狭窄病变;直径在5～9mm，动脉瘤长度大于15mm(左冠状动脉)或30mm(右冠状动脉)者，多伴发狭窄病变。局限性狭窄多在发病1年后出现。并发冠状动脉狭窄者多导致缺血性心脏病。川崎病并发心肌梗死者占1%～2%，多于病程1年内(尤其病程1～11个月内)发生。

　　高危因素有：冠状动脉瘤的最大直径大于8mm，冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状，急性期发热持续21天以上，急性期单独使用皮质激素，发病年龄2岁以内。

　　除冠状动脉受累外，外周动脉(如腋动脉、髂动脉、股动脉等)和脏器动脉(如主动脉、肠系膜动脉、肺动脉、肝、脾、肾、脑、生殖腺、唾液腺等)亦可受累。另外，还可引起心肌炎，心脏传导系统损害，淋巴结、肝脏、胆囊等亦常受到损害。

　川崎病预防

　如果单独使用抗生素对治疗本病是没有效果的。同其它疾病引起的发烧一样，治疗本病需要多给患者喝一些水，最好是果汁。至于患者恢复到什么程度才能去正常去上学或工作，并没有特别的规定，只要患者没有特别的不适就可以恢复正常生活。一般来说，川崎病日后不会复发，但由于心脏受到影响的后遗症要在多年以后才会出现，所以有必要定期进行心脏检查。

　川崎病鉴别

　本病应与各种出疹性传染病、病毒感染、急性淋巴结炎、类风湿病以及其它结缔组织病、病毒性心肌炎、风湿炎心脏炎互相鉴别。

　　1、猩红热

其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。与本病鉴别为：好发于婴幼儿及较小儿童，皮疹形态接近麻疹和多形红斑且在发病后第3天才开始，青霉素无疗效。

　　2、幼年类风湿关节炎

其临床特征以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累及持续性不规则发热。与本病鉴别为：发热期较短，皮疹较短暂，患者手足硬肿，显示常跖潮红;检查类风湿因子显阴性。

　　3、渗出性多形性红斑

是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，以皮肤、粘膜多样化表现为其特征。与本病鉴别为：患者眼、唇、无脓性分泌物及假膜形成并且皮疹不包括水疱和结痂。

　　4、系统性红斑狼疮

临床特征为多数早期表现非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。与本病鉴别为：好发年龄是婴幼儿及男孩，皮疹在患者面部不显著，白细胞总数及血小板一般升高及抗核抗体显阴性。

　　5、出疹性病毒感染

主要表现有发热、头痛、全身不适等全身中毒症状及病毒寄主和侵袭组织器官导致炎症损伤而引起的局部症状。与本病鉴别为：患者会出现唇潮红、干裂、出血，舌呈杨梅样;手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮;患者眼结膜无水肿或分泌物;血液检查白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移而且血沉及C反应蛋白均显著增高。

　　6、急性淋巴结炎

临床表现为淋巴结肿大、疼痛或压痛，不易推动，表面皮肤常有发红和水肿，压痛明显，常伴有畏寒、发热、头痛、全身不适等症状。与本病鉴别为：患者的颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿、无化脓病灶。

　　7、病毒性心肌炎的

临床表现为发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染。与本病鉴别为：患者高热持续不退、有特征性手足改变并且冠状动脉病变突出。

　　8、风湿性心脏炎的临床初期

常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰。与本病鉴别为：好发于婴幼儿、冠状动脉病变突出且无有意义的心脏杂音。

　　9、本病与婴儿型结节性多动脉类的症状

有很多相似之处，但本病皮肤粘膜淋巴结综合征的发病率较多，病程产短，愈后较好。这两种病的相互关系尚待研究。

　川崎病检查

1.血液检查病情

白细胞增高以中性粒细胞为主伴核左移轻度贫血。血小板在第2周开始增多。血沉明显增快，第1小时可达100mm以上。血清蛋白民泳显示球蛋白升高，尤以α2球蛋白增多显著。白蛋白减少。血清转氨酶升高。

2. 免疫学检查

血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高;TH2类细胞因子明显增高。C反应蛋白增高。血清补体正常或稍高。尿沉渣可见白细胞增多和/或蛋白尿。

3. 心电图

早期显示非特异性ST-T变化;心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压;心肌梗死时ST段明显抬高T波倒置及异常Q波，也可显示P-R、Q-R间期延长。

4. 胸部平片

可示肺部纹理增多模糊或有片状阴影心影可扩大。

5. 超声心动图

急性期可见心包积液左室内径增大二尖瓣主动脉瓣或三尖瓣返流;可有冠状动脉异常如冠状动脉扩张(直径>3mm≤4mm为轻度;4～7mm为中度)冠状动脉瘤(≥8mm)冠状动脉狭窄。

6. 冠状动脉造影

超声波检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影以观察冠状动脉病变程度从而进行治疗。最好能在病程的急性期和亚急性期每周检查1次，是监测冠状动脉瘤的最可靠的无创伤性检查方法。