主动脉肠道瘘

　　一、症状

　　原发性和继发性AEF最常见的症状是胃肠道出血，腹部搏动性肿物和感染、体温升高。患者常常主诉消瘦、无力、体重减轻、发热、腹痛或腰痛，但这些都不是其特异症状，若这些症状发生于腹主动脉移植后的几个月或几年，则应早期给予检查有否AEF的可能。绝大部分继发的AEF病者表现为胃肠道出血，可以为大量的出血，但亦可为少量的出血，表现为大便潜血，多数出血初为间歇自限性的，即所谓信号性出血。若出血严重可导致心肌缺血，下肢坏死，肾功能衰竭或出现不可逆性休克。报道AEF患者66%有胃肠道出血，48%表现为急性出血，其他则为慢性、陈旧性或反复出血。但亦有报告94%表现为出血症状。由于移植血管或吻合口处形成的假性动脉瘤内的血肿细菌感染(源于手术的污染或附近肠道的渗出)，故有患者为寒战、发热、乏力或旧切口处有引流液流出。

　　二、诊断

　　病史或检查中有下列线索，应怀疑主动脉肠道瘘：①病人原仅有无痛性(或略痛、不适)的腹部搏动性肿块病史，近期出现腹痛或疼痛突然加剧，并涉及到腰背部时，常是动脉瘤破裂先兆。②腹部脐周可触及一膨胀性、搏动性肿块，并可听到收缩期杂音，但出血具有间歇性的特征。对于病情不稳，胃肠道持续出血者则常须手术探查方能确定其诊断。对于出血量不多或间歇出血的患者病情允许时，则须检查有无移植物的感染可能，有无败血症的发生。影像学检查和内镜可提供直接和间接的证据，然而，各种检查无一能够提示极其可靠的诊断，必须结合临床病征考虑，有时须剖腹探查才能获得诊断。

　　一、发病原因

　　1.主动脉病变 原发性AEF多发生于腹主动脉，常因动脉粥样硬化性的腹主动脉瘤(肾下型)扩张侵蚀直接穿破入肠道。比较罕见的原因是真菌性的、梅毒性的或者外伤性的动脉瘤发生破裂所致。另外原发性主动脉炎、动脉的恶性肿瘤或转移性肿瘤亦为主动脉肠道瘘主要原因。

　　2.胃肠道病变 如肠系膜结核、沙门菌(Salmonella)、梅毒和真菌病等并发肠道穿孔时，侵蚀腹主动脉壁而发生内瘘。亦有十二指肠憩室炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔等侵蚀腹主动脉的报道。

　　3.胆道和胰腺疾病 如胆石症、坏死性胰腺炎、胰腺癌等胆道系统和胰腺病变也可因侵蚀腹主动脉而穿破。

　　4.主动脉手术 随着血管外科的广泛开展，动脉内膜切除、动脉瘤切除术后并发动脉肠道内瘘，已屡见不鲜。并发其原因是多方面的，如切除或血管移植的技术不当，吻合口周围形成脓肿或者缝线不牢固而发生断裂，血管吻合处或自体血管移植后继发假性动脉瘤，或系手术时误伤十二指肠或十二指肠血供等，均可形成内瘘。据报道此瘘多半发生于动脉瘤破裂的急诊切除术后，而择期手术则较少发生。

　　二、发病机制

　　原发性AEF有一半以上是由于肾下型腹主动脉瘤扩张侵蚀或直接穿破入肠道内，多数发生于腹膜后第3段和第4段十二指肠(60%～70%)。Reckless等(1972)对腹主动脉瘤自发性破入肠道的131例做了总结，发现57%破入十二指肠第3段或第4段，其次为空肠、胃以及乙状结肠。十二指肠容易受侵犯是与第3、4段横过腹主动脉如同进入拱门那样，解剖位置固定且又位于腹膜后有关。

　　继发性AEF则发生于腹主动脉重建后，可发生于移植后的几个月甚至几年后。发病机制虽不完全明了，但其基本的发病因素是移植的腹主动脉机械性侵蚀十二指肠形成假性动脉瘤所致。不断扩大的动脉化性动脉瘤或不断扩张的移植血管压迫前面的十二指肠或其附近的肠管，侵蚀肠道壁致溃烂而成AEF，引起消化道出血。另一种发病的因素是由于血管移植吻合口发生崩裂，导致腹膜后血肿及假性动脉瘤形成，炎症反应，或吻合口与其前面的肠管发生粘连，机械性的压迫而导致肠后壁变得薄弱，含细菌毒素和消化酶的肠内容物渗出，周围炎症感染成一脓腔蔓延至吻合口处，使肠腔与假性动脉瘤相通，最终形成AEF。假性动脉瘤不一定同时有感染。

　　预防复发的关键是防止感染的发生，应用广谱抗生素是必须的，术中除取组织，分泌物作培养外，在关腹之前必须大量反复冲洗，应用有活力的组织，如大网膜、椎前筋膜等覆盖于已修补好的肠道上及腹主动脉的残端(行解剖外旁路重新建立下肢循环的病例)，借以隔离肠道及血管。对于原发性AEF患者，若采取置换人工血管方法，则应用PTFE材料人工血管，该材料目前认为对抗感染力强度远胜于Dacron材料。术后可行CT或MRI检查，以期早期发现AEF的再发。

　　主动脉肠道瘘诊断鉴别病史或检查中有下列线索，应怀疑主动脉肠道瘘：①病人原仅有无痛性(或略痛，不适)的腹部搏动性肿块病史，近期出现腹痛或疼痛突然加剧，并涉及到腰背部时，常是动脉瘤破裂先兆，②腹部脐周可触及一膨胀性，搏动性肿块，并可听到收缩期杂音，但出血具有间歇性的特征，对于病情不稳，胃肠道持续出血者则常须手术探查方能确定其诊断，对于出血量不多或间歇出血的患者病情允许时，则须检查有无移植物的感染可能，有无败血症的发生，影像学检查和内镜可提供直接和间接的证据，然而，各种检查无一能够提示极其可靠的诊断，必须结合临床病征考虑，有时须剖腹探查才能获得诊断。

　　1.食管胃十二指肠镜(EGD) 是最常应用的检查方法，其可深达十二指肠第4段，排除其他胃、十二指肠的出血。若发现十二指肠第3或第4段有黏膜缺损、血块或发现移植血管壁或其吻合口的缝线，则可明确诊断。EGD检查的确诊率约80%。在手术室中检查最理想。

　　2.增强CT检查 腹部及盆腔CT对于不明原因的败血症有一定的帮助，在AEF的患者，CT检查可发现于移植血管的周围有液体或气体，除此，CT检查若发现移植血管周围组织肿胀或炎症，动脉钙化边缘周围气体，假性动脉瘤，附近肠道壁增厚等。

　　3.血管造影 有时可见血管吻合口的远或近端的假性动脉瘤和造影剂流入肠管，则可明确诊断。但因血流速极快，很少见到典型的X线征。虽如此，血管造影可提供动脉解剖的特征及设计再手术。

　　4.MRI成像 虽有一定的准确性，但其诊断AEF的价值仍存在一些问题。MRI成像检查有可能准确检出移植血管是否有感染。若MRI检查发现移植血管周围于手术后3月仍有积液，则提示有感染，结合临床的其他指征可作出诊断，移植血管的肌肉，其信号强度增加，onT2-Weogted影像，则亦揭示感染的可能。

　　5.胃肠道钡剂检查 应尽量避免应用，纵然可得出诊断，但钡剂流入血管内有一定风险。X线平片检查，前已叙述其用途。另若病情稳定，不是大量消化道出血，可应用标记红细胞核扫描，检出其出血的部位。

　　6.其他检查 若病情稳定，不是大量消化道出血，可应用标记白细胞扫描，检出其出血部位。另外结肠镜、腔窦X线照相(Sinogram)等亦均有助于诊断。

　　7.血常规检查 假动脉瘤继发血肿感染时，白细胞计数增加，中性粒细胞比例增加。

　　8.细菌学培养 发生血肿感染时，血培养和伤口分泌物培养可有细胞生长。75%为金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌或大肠埃希菌。术前血液细菌培养与再次手术时的移植血管及其周围组织培养，菌种一致。