双向性室性心动过速

一、症状

　　大多数室性心动过速为阵发性的，在室性心动过速发作时，患者可出现心慌、胸闷、胸痛、黑矇、晕厥。具有较严重的器质性心脏病基础者，在心动过速发作后可因心肌收缩力减弱，心室和心房的收缩时间不同步，心室的充盈和排出量明显减少，病人可迅速发展成为心力衰竭、肺水肿或休克等严重后果。有的甚至可发展为心室颤动而致心脏性猝死。

二、诊断

　　体格检查：心率多在140～200次/min之间，大多心律整，少数可有心律不齐。心尖部第1心音强弱不等。

　　1.心电图上可有两种心室除极向量，QRS波主波方向发生交替性变化。

　　2.多见于严重的器质性心脏病或洋地黄等药物中毒者。

　　一、发病原因

　　常发生于洋地黄中毒，尤其易发生于严重心肌病变及较严重的心肌缺血、缺氧和心脏扩大等情况下。此外，也见于乌头碱中毒、金刚烷胺中毒、低钾性周期性麻痹患者，偶见无明确心脏病者。

　　二、发病机制

　　1.双源性室性激动 激动起源于左心室及右心室两个异位起搏点。交替发放冲动形成双源性室性心动过速。可根据V1导联QRS波形态来判断节奏点的起源处。按起源处不同分为下列3型：

　　(1)心内膜下浦氏纤维末梢型：心电图显示QRS波的主波方向有时向上，有时向下，这种相反方向的两种QRS波的形态完全不同。电生理检查证明，是由于电激动的微折返循环形成的传出及传入方向所引起的两种心室除极向量改变。

　　(2)右束支阻滞型：心电图表现为窦性心律的QRS波呈RBBB型与室性心律的QRS波呈LBBB型两者交替出现。如有室性融合波则QRS正常化。在希氏束电图上可见RBBB型QRS波前有固定的H-V间期，而LBBB型QRS波前无H波。

　　(3)高位束支阻滞型：两个激动分别起源于两条束支，一个在左前分支，一个在左后分支。这种双向性室性心动过速相当于交替性Cohen高位束支心律。希氏束电图可以协助鉴别，表现为窦性心律H-V间期为50ms，左前分支H′-V间期为30ms;左后分支H′-V间期为0ms。

　　2.单源性室上性激动 为一个室上性异位起搏点。多为房室交接区的激动交替地循左、右束支下传，产生左、右束支传导阻滞图形。有人认为洋地黄中毒时常有右束支阻滞，在此基础上起源于房室交接处的心动过速交替地沿左前分支与左后分支下传，于是产生QRS波交替性改变;还可以是房室交接性心动过速合并交替性室内差异性传导。这一类不属于真正的双向性室性心动过速。应仔细分析12导联心电图全貌，予以鉴别。

　　3.混合性激动 一个异位起搏点位于心室，另一个异位起搏点位于房室交接处，并交替地发放冲动，其QRS波形态、时限不同，R-R间期亦不相等。

　　1.积极治疗原发疾病是预防双向性室性心动过速的根本措施。

　　2.双向性室性心动过速多见于洋地黄中毒，所以在使用洋地黄类药物时要掌握好适应证，治疗过程中要严密监测血药浓度和临床症状，一旦发现问题及时进行处理。

　　双向性室性心动过速应与单纯QRS波电交替鉴别：两者在病因上有类似，大多伴有器质性心脏病;但后者心电图表现为QRS波振幅交替性一高一低，QRS波时限正常。此与前者的QRS波双向交替出现的特点完全不同，较易鉴别。

　　1.心电图特点

　　(1)心率为140～200次/min，也有报告为120～150次/min。大多节律整齐，少数节律不齐。同一导联相同形态QRS波的R-R间期规则，不同形态QRS波的R-R间期可不相等，呈长短交替性改变。

　　(2)多呈非持续性(短阵发作)：也可呈持续性，发作持续时间仅数秒至数分钟，可自行终止，可反复发作。

　　(3)QRS波宽大畸形：个别为正常。QRS时限为0.14～0.16s，也有等于或小于或稍大于0.12s。洋地黄中毒所产生的双向性室性心动过速的QRS波宽大畸形，大多不太明显。

　　(4)可见有两种除极向量：心电图显示QRS波群主波方向发生交替性变化，即一次向上、一次向下;或是在某些导联呈现QRS主波为一次较宽、一次较窄;或呈现QRS波主波为一次较高、一次较低;或呈一组(数个室性期前收缩)QRS主波均向上、一组QRS主波均向下交替出现，亦称交替性双重双向性室性心动过速。

　　(5)标准肢导联呈交替地电轴右偏和左偏：即+120°～+130°与-60°～-80°交替出现。

　　(6)室性心动过速发作间歇期可出现与双向性室性心动过速波形相似的双向性室性期前收缩。

　　(7)V1导联呈QS型或R型。

　　(8)基础心律可呈现多种心律：例如窦性心律、阵发性房性心动过速、心房颤动等。