外伤性乳糜胸

　　一、症状：

　　外伤性胸导管损伤较早出现症状，早期易被误诊为血胸，控制出血后胸腔引流液由清变混浊，由淡红色变为乳白色，且随着进食量的增多（尤为高脂食物）而增多。病人表现为严重脱水、消瘦等营养不良的症状，胸腔内乳糜液积贮增多对肺组织产生压迫，纵隔向对侧移位，回心大静脉回流不畅，病人出现胸闷气急和呼吸困难等症状。循环血容量减少和回心静脉血流不畅，使心排血量降低，出现心率增快，血压偏低，病人诉说心悸、气急、头晕和乏力等症状。乳糜液能抑制细菌生长，故乳糜胸伴发胸膜腔感染较为少见。

　　乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、醣、酶和电解质。一旦胸导管破裂，大量的乳糜液外渗入胸膜腔内，必然引起两个严重的后果：其一，富有营养的乳糜液大量损失必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损，降低了机体的抵抗力；其二，胸膜腔内大量乳糜液的积贮必然导致肺组织受压，纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻，血流不畅，进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　渗入胸膜腔内乳糜液数量多寡不一，小则每日100～200ml，多则每日可达3000～4000ml，这主要决定于胸导管破口的大小、胸膜腔内的负压、静脉输液量及其速度与摄入食物的性质。

　　一、病因：

　　在正常情况下，除右上肢和头颈部外，全身的淋巴液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处，流入体静脉系统。胸导管起自第12胸椎和第2腰椎间的腹腔内乳糜池，沿着腹主动脉行径，在腹主动脉的右后方上行，经膈肌主动脉裂孔进入纵隔，在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第5、6胸椎水平转向左侧，并沿降主动脉和食管的后方上行，最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部，并流入体静脉内。鉴于上述胸导管解剖的特点，位于第6胸椎以下(或奇静脉水平以下)的胸导管损伤或梗阻，常引起右侧乳糜胸，而第5胸椎以上(主动脉弓以上)的胸导管损伤或梗阻常引起左侧乳糜胸。

　　导致乳糜胸的原因多种多样，但大致可分为两大类：

　　1、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。

　　2、梗阻性 胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。

　　其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。

　　一、预防：

　　对于本病预防，主要是尽量避免胸部外伤，胸内手术时做好预防措施，尽量避免引起胸导管或其分支的损伤。对于胸部外伤而导致胸腔积液的患者，必要时进行伊红苏丹实验。

　　一、鉴别：

　　1、早期需注意与血胸进行鉴别。本病X 线胸片表现与血胸及其他积液表现均为密度增高影。鉴别的要点在于积液有乳糜样改变。乳糜实验，即伊红苏丹实验可确诊。

　　2、对于临床症状出现缓慢的乳糜胸，即破口较小，初期症状不明显，但2～3天后随着胸液增多，呼吸困难等症状也逐渐加重，则需与脓胸进行鉴别。

　　一、检查：

　　1、胸腔积液量的检查可应用以下三种方法：

　　(1)X线检查

　　(2)胸腔穿刺

　　(3)胸腔引流

　　2、胸液的检查

　　若出现典型外现的乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。

　　然而，由于手术后，尤其是食管癌手术后禁食时间较长，胸液开始多不是典型的乳糜液;一般开始为淡血性清亮的胸液，以后转变为橙黄色血浆样液体。早期的胸液进行苏丹Ⅲ染色检查的阳性率也不高，仅50%左右。此时可经十二指肠管注入牛奶加黄油，若胸液变为乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，即可确诊。另外，可以同时做胸液和血液中脂检查，若胸液中的胆固醇和甘油三酯中脂的含量显著超过血液中的含量，也可帮助确立乳糜的诊断。

　　在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时，可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重<1.012，此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少，蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎，胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别，且发生在外伤和手术后也属罕见。