成人类风湿性关节炎性巩膜炎

　　成人类风湿性关节炎性巩膜炎症状诊断

一、症状：

　　 1.眼部表现：

眼是RA关节外病变最易受累的器官。干燥性角结膜炎是RA最常见的眼部病变，巩膜炎和环状角膜炎是最严重的眼部损伤。其他的眼部表现还有巩膜炎和巩膜外层炎以及眼球运动障碍。

　　1)巩膜炎：

引起巩膜炎的全身疾病以RA最多见。巩膜炎患者的RA发生率为10%～33%。而RA患者的巩膜炎发生率为0.15%～6.3%(表1)。RA性巩膜炎双侧多见，好发于60岁以上患者，女性多于男性。RA性巩膜炎最多见的类型是弥漫性前巩膜炎。患者有眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物及视力下降等症状。主要特征是弥漫性前巩膜炎性浸润，合并症少，相对比其他类型的巩膜炎预后良好。病变部位巩膜突发弥漫性充血，球结膜水肿，严重者需滴肾上腺素才能看清巩膜情况。穿孔性巩膜软化症几乎全部由RA引起。穿孔性巩膜软化症又称非炎症性坏死性巩膜炎，少见，多为50岁以上的女性。患者病情隐匿，很少伴有炎症和疼痛反应。发生在赤道前部巩膜，病变部位巩膜胶原纤维发生蛋白样坏死，呈灰黄色斑，约半数以上的患者有1处以上的坏死斑，严重者呈腐肉样坏死。坏死组织脱落，造成巩膜缺损、穿孔和葡萄膜脱出。弥漫性前巩膜炎未及时有效治疗或RA病情恶化、进展，形成坏死性前巩膜炎，以眼前部巩膜组织的局限性坏死为特征，多由免疫复合物所致的脉管炎引起，极具破坏性。常出现其他的眼部合并症和视力下降，病程缓慢迁延，预后不良。患眼疼痛明显，巩膜病变处严重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。随着病情进展，发生巩膜外层血管闭塞性脉管炎，出现局限性片状无血管区，也可使巩膜组织大面积变性坏死，附近巩膜水肿。后期若坏死范围小，新生胶原纤维可将其修补。坏死范围大或未及时治疗，巩膜菲薄，可透见葡萄膜，若伴有高眼压则易于形成巩膜葡萄肿。RA性后巩膜炎少见，常与弥漫性前巩膜炎伴发。后巩膜炎起病隐蔽，易误诊、漏诊。后巩膜炎是指发生在赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。单侧多见，女性多于男性。发作时眼红、眼痛，结膜囊分泌物增多和视力减退。轻症病例无明显症状及体征，重症病例常有上睑下垂、眼睑水肿、球结膜水肿、眼球突出、眼球运动障碍及复视。眼底表现为视网膜下局限性肿块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视盘炎、玻璃体混浊、视盘水肿或黄斑囊样水肿、环形脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离等。炎症消退后可有广泛的脉络膜视网膜萎缩，反复发作可导致后巩膜葡萄肿，甚至穿孔。病情轻重与巩膜炎是否局限或蔓延至周围组织有关。

　　在Foster等报道的172例巩膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均发病年龄61岁，女性比男性多见(18∶14)(RA性巩膜炎的发病率女∶男为1.3∶1，低于无RA的巩膜炎发病率女∶男为1.6∶1，也低于无巩膜炎的RA发病率女∶男为3∶1)。其中17例(53%)为双侧性巩膜炎，弥漫性前巩膜炎11例(34%)，坏死性前巩膜炎11例(34%)，结节性前巩膜炎5例(16%)，穿孔性巩膜软化症4例(13%)，均有RA的全身相关性疾病。后巩膜炎1例(3%)，同时伴有弥漫性前巩膜炎。

　　巩膜炎可以是RA性疾病的首发表现，但通常在长期的RA性疾病13～14年后出现。RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA性疾病患者更多出现晚期关节炎和关节外临床表现。大部分关节外表现是潜在的RA性血管炎的结果。典型的RA皮下结节发生率为20%～30%，RA性巩膜炎的皮下结节发生率可达50%。RA性巩膜炎其他关节外病变如呼吸系统病变、心脏异常、末梢神经病变、皮肤溃疡和淀粉样变也比不伴有巩膜炎的RA多见。

　　RA的风湿活动严重时，巩膜炎的病情恶化，弥漫性或结节性前巩膜炎可进展为坏死性前巩膜炎，提示身体其它部位有RA性血管炎。大多数RA性巩膜炎，尤其是坏死性前巩膜炎都有明确的RA关节和关节外的表现。最常见的关节外表现是皮下结节和皮肤血管性损伤。其他的RA关节外表现包括：

①呼吸系统异常，如胸腔渗液、肺炎及肺类风湿结节;

②心脏异常，如传导障碍、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;

③神经系统病变，如腕管综合征、感觉神经病变和感觉-运动神经病变;

④淋巴结病和非霍奇金淋巴瘤;

⑤淀粉样变;

⑥肝功能轻度异常;

⑦胃肠道疾病，如长期糖皮质激素和NSAID治疗引起的胃十二指肠溃疡;

⑧金制剂治疗所致的继发性肾病变;

⑨骨组织异常，例如长期糖皮质激素治疗引起的骨质疏松等。

　　2)巩膜外层炎：

迄今为止，无明确的证据表明巩膜外层炎和RA之间有相关。据报道巩膜外层炎的RA发生率为3.2%～5.7%。而RA的巩膜外层炎发生率仅0.17%。RA性巩膜外层炎女性比男性多见，以60岁左右的老年患者为多。单侧或双侧，类型为单纯性或结节性。单纯性巩膜外层炎起病急，病程短，周期性复发。在急性期患眼畏光、流泪、灼热痛等不适感。病变部位表层巩膜局限性充血和水肿，结膜可以移动。结节性巩膜外层炎多为急性发作，病程短，以巩膜表面局限性结节样隆起为特征。结节多单发，呈暗红色，直径2～3mm。结节及周围球结膜充血和水肿，可以推动。2/3病人可在不同部位多次复发，病情可逐渐缓解和完全消退，一般不影响视力，个别患者可发展为巩膜炎。

　　RA性巩膜外层炎的双眼表层巩膜结节可与RA的活动性关节炎同时出现(类风湿结节，rheumatoid nodules);也可出现在RA的非活动期(类风湿结节变性，rheumatoid nodulosis);或者没有潜在的全身性疾病患者(假类风湿结节，pseudorheumatoid nodules)。角膜炎，包括角膜边缘薄化、急性基质性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性巩膜外层炎比非RA性巩膜外层炎患者多见，但不太严重。RA性巩膜外层炎有少数发生前葡萄膜炎和白内障。

　　3)其他眼部病变：

干燥性结角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或干眼征(dry eye syndrome)是由于泪腺和副泪腺分泌泪液异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变并伴有眼部不适症状，在RA患者中的发病率为11%～35%。女∶男为9∶1。双侧好发年龄40～50岁。少数患者无症状。大多数患者有痒、烧灼感、畏光、异物感、眼干燥、少泪或无泪、视力疲劳或波动，或由于干燥的刺激而发生过度流泪。早期特征性表现为轻度结膜充血、结膜囊黏液性分泌物、乳头状结膜炎、泪膜破裂时间(BUT)缩短、角膜知觉减退、浅层点状角膜炎及丝状角膜炎。慢性长期的干燥刺激引起睑缘炎、结膜炎和角膜溃疡。KCS症状的严重程度与患者的年龄或RA的病程相关，而与关节炎的严重程度无相关性。伴有口干燥症和结缔组织疾病(最多见于RA)的KCS为多系统自身免疫性疾病，又称Sjögren综合征。口腔干燥症或KCS加上结缔组织疾病也可诊断为Sjögren综合征。Sjögren综合征在RA性巩膜炎患者中比一般的RA而无巩膜炎的患者要多见。在Foster等观察的32例RA性巩膜炎中，出现KCS4例(12.5%)，其中2例发展为无菌性角膜溃疡(3只眼)。有趣的是4例中的2例(1例为双眼角膜溃疡)有非霍奇金淋巴瘤，此肿瘤多发生在RA和Sjögren综合征。

　　RA性巩膜炎并发的角膜病变根据是否有角膜变薄、浸润或溃疡，可分为边缘性角膜变薄、急性或硬化性基质角膜炎和边缘溃疡性角膜炎(peripheral ulcerative keratitis，PUK)等类型。据报道RA性巩膜炎伴发角膜病变的发病率36%～43.5%。在Foster等报道的32例RA性巩膜炎中，16例(27只眼)有角膜炎(50%)。其中2例为角膜变薄，1例为急性基质性角膜炎，3例有基质硬化性角膜炎。10例有PUK(表3)。角膜病变，特别是PUK在坏死性巩膜炎患者中最多见。RA也可发生独立的角膜病变。

　　前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎几乎都由RA性巩膜炎扩散引起，不伴有巩膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的发病率并不比正常人群高。Foster等报道32例RA性巩膜炎中14例(44%)至少有1次前葡萄膜炎的发作，其中7例(50%)有坏死性前巩膜炎。5例有弥漫性前巩膜炎、2例有结节性前巩膜炎，其中1例有前葡萄膜炎结节性前巩膜炎患者同时也伴有后葡萄膜炎和后巩膜炎。

　　青光眼：RA性巩膜炎可引起眼压升高。RA性巩膜炎的青光眼发病率大约19%，但摘除的眼球组织学检查发现其发生率高达45%。RA性巩膜炎伴随青光眼和非RA性巩膜炎的青光眼发病机制相类似。

　　白内障：RA的长期全身糖皮质激素治疗可发生后囊下白内障。

　　视网膜、脉络膜和视神经改变：主要表现为RA性后巩膜炎的眼底变化，包括脉络膜皱褶、视网膜条纹、视网膜下肿块、环状脉络膜睫状体脱离、浆液性视网膜脱离、视盘水肿及黄斑囊样水肿等。不伴有巩膜炎的RA患者眼底改变少见，病情进展和恶化时可发生视网膜棉絮状渗出改变。RA性巩膜炎患者也可发生缺血性视神经病变和睫状后短动脉炎。

　　眼球运动障碍：RA性巩膜炎的眼球运动障碍发生率为12.9%，与非RA性关节炎的巩膜炎患者的发生率无明显差异。RA性巩膜炎的眼球运动障碍是由于巩膜炎症蔓延，特别是后巩膜炎侵及眼外肌所致。后巩膜炎伴发眼外肌炎的症状和体征是疼痛、复视、视力下降、结膜水肿、眼睑水肿和眼球运动障碍。

　　不管是否有巩膜炎，上斜肌后腱类风湿结节形成时，可发生Brown综合征。表现为当眼向中线水平以上运动时，内收障碍;当眼内收状态时，向上运动轻度障碍。眼常处于轻度的内收状态时，向上注视时出现复视，上斜肌腱通过腱环时感觉到咔嗒声。有或无巩膜炎的RA的血管炎可以侵及神经系统，引起瞳孔异常和眼的运动肌麻痹。

　　2.非眼部表现：

RA的发病方式个体差异较大，初发时起病缓慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、体重减轻、低热和手足麻木等症状。RA是一全身性疾病，尽管各运动关节是最主要的受累部位，但也侵犯全身许多器官。

　　RA眼外组织和器官病变特点如下：

　　1)关节炎：

表现为渐进出现并持续数周至数月的1～2个关节痛或关节僵硬，呈游走性，以后发展为对称性多关节炎。关节受累常从四肢远端小关节开始，以后逐渐累及其他关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大，其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩关节等。晨间关节僵直是一个几乎不变的表现，其强度和持续的时间可作为对病变活动性的评估。若病变继续进展，病变部位更痛更僵，关节功能受到影响，关节周围的骨骼肌萎缩，并发生关节畸形，常有“鹅颈指畸形”、“Z形畸形”、“腕管综合征”、“拇趾外翻”或“跖骨半脱位”等。患者日常生活的简单活动受限，无法进行工作。RA不引起骶髂关节炎或具有临床意义的胸、腰椎区病变。

　　2)皮下结节：

皮下结节的出现总与血清RF阳性和较重的关节病变及关节外的临床表现有关，尤其是类风湿性血管炎。皮下结节多出现在关节周围及受压部位，直径数毫米至数厘米，有时只有1个，结节可存在数月或数年之久。结节出现在RF阳性滴度高的患者，多反映病变有活动性。有皮下结节的RA预后差。

　　3)类风湿性血管炎：

包括中小血管的炎症和栓塞，多发生于病情重、关节病变明显、RF阳性滴度高的患者，预后不良。微小血管炎可影响内脏，如肠穿孔、脑血管意外等。

　　4)心脏病变：最常见的心脏病变是心包病变。心包积液的特点是葡萄糖浓度低、乳酸脱氢酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而补体活性降低，心肌、传导系统、心内膜也可受累。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗死。

　　5)肺部病变：

胸膜炎及胸腔积液最常见。胸腔积液葡萄糖及补体含量低，LDH升高和RF阳性，积液以淋巴细胞为主，多不超过5000个/ml。其中低浓度的葡萄糖最有诊断价值。肺类风湿结节为多发性，多无症状。晚期病例发生弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。

　　6)神经系统病变：

周围神经受损多见，多年(平均10年)后RA患者常出现末梢感觉-运动神经障碍，并伴有皮肤血管的病变如指、趾远端梗死、坏疽及腿部溃疡，血管炎甚至扩展至肠系膜、冠状动脉和脑动脉，预后不良。虽然有颅内血管炎及脑膜内类风湿性结节的描述，但中枢神经系统一般很少受累。

　　7)淋巴结病变：

常发生在Sjögren综合征的RA患者，对RA增生性滑膜炎的治疗可以有效地控制淋巴结病变。

　　8)喉部病变：

25%的RA患者有寰杓关节受累或声带麻痹及声带结节。

　　9)Felty综合征：

是一种严重型RA。少见，仅出现于不足1%的RA患者。RA患者伴有脾肿大和白细胞减少。关节外表现多见、免疫功能明显异常。患者一般年龄大，关节炎病程长，有时还可出现贫血及血小板减少。有效地控制RA和脾脏切除可有效地治疗Felty综合征。

　　10)淀粉样变：

由于淀粉沉积在肾小球而出现进行性蛋白尿是淀粉样变性的主要临床指标，以肾脏淀粉样变性多见。少见累及的其他器官有心、肝、脾、肠壁和皮肤。用刚果红(Congo red)染色相应组织(如皮肤、直肠和齿龈)可确诊。有效控制RA是其治疗选择。

　　11)其他病变：

RA早期特异性肝损伤少见，但有近半数的患者有轻度的肝功能障碍。表现为血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5′-核苷酸酶(5′-nucleotidase，5′-NT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特异性肝损伤。

　　尚缺乏特异性的诊断试验。主要根据RA的巩膜炎的临床表现，出现RF阳性、ESR增快和CRP增高，关节滑膜炎、关节滑膜和皮下结节的特征性的组织学变化以及关节周围骨质疏松及关节侵蚀性变化的X线表现有助于诊断。为了保证调查研究及流行病学调研的统一性，美国风湿病协会最近对原RA的诊断标准进行修改，将原11项减为7项，1～4项必须为医生所见，持续6周或以上，具备7项标准的4项即可确诊RA。RA的诊断标准如表5所示。国内初步检试此标准，敏感性91%，特异性88%。

　成人类风湿性关节炎性巩膜炎疾病病因

　一、发病原因：

本病病因未明，可能与多种因素诱发机体的自身免疫反应有关。19世纪早期，尚没有关于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“类风湿性关节炎”一词。目前认为下列3个有关领域最有希望：

①宿主遗传因素;

②免疫调节异常和自身免疫;

③触发或持续的微生物感染。尚有潮湿、寒冷、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等，特别是潮湿和寒冷为本病的主要诱发因素。

　二、发病机制：

　　1.尚不十分清楚。RA最基本的病变是滑膜炎。其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫反应，也包括细胞免疫反应。

　　2.关节的滑膜细胞在环境致病因素影响下，转化并释放大量细胞因子，促进滑膜成纤维细胞增生。巨噬细胞集落刺激因子活化巨噬细胞后与激活的T淋巴细胞相互作用，释放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的细胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴细胞活化，通过软骨细胞促进蛋白质多糖的降解并抑制其合成，导致类风湿因子(rheumatoid factor，RF)的生成，变成可以与IgG·Fc段结合的抗体，直接参与类风湿性关节炎滑膜炎症的形成过程。在RA的关节滑膜内多数的B淋巴细胞产生IgG·RF，同自身变性的IgG形成免疫复合物，这种IgG·RF-自身变性的IgG复合物被中性粒细胞及滑膜表层细胞吞噬后可释放出炎症介质，引起关节炎。这种免疫复合物可激活补体，刺激滑膜细胞增生及蛋白酶和前列腺素产生，吸引白细胞和血小板，从而引起闭塞性脉管炎，形成类风湿结节。在眼部以同样的机制引起巩膜炎及葡萄膜炎等。

　成人类风湿性关节炎性巩膜炎预防

　RA患者出现坏死性前巩膜炎，通常预示有潜在的致死性全身性血管炎。当出现这种情况时，应高度警惕，尽早做好眼和全身疾病的检查，及早发现，早期采取有效的治疗措施，不但能很好地改善眼部情况，同时也可改善患者全身情况的不良预后。

　成人类风湿性关节炎性巩膜炎鉴别诊断

　RA需与足跟痛、结膜炎痛风、Reiter综合征的尿道炎、强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮的蝶形红斑等疾病进行鉴别诊断。

　成人类风湿性关节炎性巩膜炎检查

　一、检查：

　　尽管没有哪一种检查对RA诊断有特异性，但下述检查对RA的诊断和治疗还是有一定帮助的。

1.类风湿因子(rheumatoid factor，RF)：

RF是作用于IgG·Fc某些决定簇的自身抗体，通常包括3型：即：IgM型、IgG型和IgA型。通常通过包被有IgG的乳胶颗粒进行凝集试验检测。RF和RA的关系由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%～90%RF阳性。RF阳性也见于继发性免疫反应的健康个体。在RA发作前RF常呈持续阳性。RF滴度常与RA病变严重程度相关。

　　RA患者RF阳性，特别较高滴度者，都有比较严重的关节病变，包括X线异常和功能异常，关节外表现(如皮下结节、血管炎和神经受损)也比RF阴性患者多见。RA性巩膜炎通常RF阳性，有些病人滴度较高。

　　2.血细胞计数：

一般都有正常细胞正色素性贫血，偶见嗜酸粒细胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治疗可减轻或消除血液系统的异常。正常细胞正色素性贫血，常常在RA患者血沉增快、C反应蛋白水平升高和滑膜炎活动期后出现，可能与红细胞生成障碍有关。轻度的血小板增多常与血沉 快、C反应蛋白、活动性滑膜炎及关节外临床表现有关系，其机制不清楚。嗜酸性粒细胞增多(占白细胞总数的5%以上)通常在重度关节炎畸形、胸膜结节、补体水平降低和有血管炎的患者中出现。

　　3.急性期反应物;

几乎所有患者的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，两者和RA病变活动呈正相关。RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA患者的ESR值更高。治疗后，ESR和CRP下降说明病情改善和关节破坏的速度减慢或逆转。ESR是美国风湿病协会判断RA病情是否好转的最重要的实验室指标。但许多血清蛋白(纤维蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋白等)都可影响ESR变化，因此，ESR的改变往往不能正确反映临床病情的改善或恶化情况。而CRP合成与降解迅速，故它是反映疗效的敏感指标。

　　4.滑膜液分析：

RA滑膜液混浊，黏滞度低，形成少量黏蛋白凝块，葡萄糖浓度轻度降低，蛋白质含量增高，白细胞明显增多，达(2000～75000)*106/L，且50%以上是中性粒细胞。滑膜液内溶血性补体(C3和C4)低于正常血清补体的30%，说明经典的补体通道被局部产生的免疫复合物激活。滑膜液组织学检查也有助于RA的诊断。

　　5.循环免疫复合物(circulating immune complexes，CIC)：

CIC对RA无特异性，但可作为RA的诊断和判断预后的指标。在早期关节炎，CIC可在确诊RA之前几个月就出现。RF阴性的RA患者70%可发现CIC，有助于RF阴性RA患者和其他的关节病变相鉴别。CIC水平与病变活动程度呈相关性，但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有较高的CIC。

　　6.抗核抗体(anti-nuclear antibodies，ANA)：

检测血清中是否有针对细胞核及胞质抗原成分的抗体，对于RA患者的诊断很有帮助。常规检查ANA的最佳手段是Hep-2细胞进行免疫荧光测定，结果报告为阳性或阴性，包括滴度及图形。最常见的ANA染色质类型为同质型，与抗DNA-组织蛋白抗体的出现有关。第2种常见的ANA染色质类型是斑点型，与各种非组织核蛋白抗体有关。抗体包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1等。RA患者血清ANA大约40%阳性。

　　7.补体(complement)：

出现CIC及RF阳性的RA患者血清补体下降，低补体水平常见于RA的血管炎患者。

　　8.冷凝球蛋白(cryoglobulin)：

冷凝球蛋白是RA患者具有的一种免疫复合物质，在RF阳性的RA患者和Felty综合征最常出现冷凝球蛋白升高。在RA患者，补体水平和冷凝球蛋白水平呈反比变化。

　　9.X线检查：

早期表现为关节周围软组织肿胀和关节腔渗液，病变进一步发展则关节旁骨质疏松、关节软骨消失、骨质侵蚀和关节骨性强直畸形。

　　10.超声波和CT扫描：

巩膜壁厚度有助于RA性后巩膜炎的诊断。