费尔蒂综合征

　　一、症状

　　本病患者少数病例脾肿大和粒细胞减少可早于类风湿关节炎症状。关节病变常较一般类风湿关节炎严重，多有骨侵蚀和畸形，但亦有轻型者。约1/3病例有非活动性滑膜炎。脾脏大小差别甚大。病人可有中性粒细胞减少和类风湿关节炎等典型的费尔蒂综合征的特点，但无脾脏肿大。本征白细胞减少是中性粒细胞相对和绝对减少所致。粒细胞减低的程度可从轻度减低到完全消失。大部分病人不常检查血常规，所以很少知道疾病初期粒细胞减少的速度，但在一些病人中几周之内粒细胞可从正常减到很低水平。白细胞计数常有相当程度的波动，轻度减低可恢复正常，但严重减低很少能恢复正常。在感染或其他应激状态下，白细胞可恢复正常，但很少超过正常。除上述三联征外，费尔蒂综合征还有其他一些特点。本征较一般类风湿关节炎有更多的关节外表现;体重减轻和全身不适常见，可在确诊前数月即出现;棕色色素沉着是本病常见的表现，多见于四肢的暴露部位，它不是费尔蒂综合征的特异现象，可能与小血管病变导致的红细胞淤积和外渗有关;小腿溃疡发生率较高，可能是血管炎所致，局部活检示动脉炎伴纤维蛋白样坏死和轻度炎症，血管闭塞。其他的血管炎表现尚有巩膜外层炎、周围神经炎和心包炎。

　　本病中约60%的病人有一处以上的继发感染。感染部位以皮肤和呼吸道多见，致病菌多为常见的葡萄球菌、链球菌以及革兰阴性杆菌。感染可能与粒细胞减少有关，但粒细胞减少的程度与感染的严重性并无明显关系，因此推测在对抗感染中，中性粒细胞的功能比数目更重要。最近研究表明费尔蒂综合征的中性粒细胞吞噬异物后释放活性氧的能力下降。正常人的多形核白细胞与费尔蒂病人的血浆孵育后，这个杀灭细胞菌的功能也会降低，降低的程度与循环中免疫复合物的含量及结合到多形核白细胞上的IgG的量有关。

　　费尔蒂综合征可伴有肝结节性再生性增殖，这种特征性的肝病变在红斑狼疮和其他结缔组织病中很少见到。组织学上，肝受累表现，可见于60%的费尔蒂病人，同样数量的病人可有肝功异常，另一些病人组织学上呈现异常，但肝功能正常。组织异常包括结节再生性增殖、门静脉纤维化(portal fibrosis)、肝窦淋巴细胞浸润、库普弗细胞增殖。25%的费尔蒂综合征病人有结节再生性增殖，肝穿刺活检不一定能取得结节组织而其周围的组织是正常的，因而其诊断价值有限。门静脉高压、食管静脉曲张和胃肠道出血常见于伴有肝结节再生性增殖的费尔蒂综合征。但这些病人通常不出现腹水和肝功能恶化，这点与肝硬化不同。除中性粒细胞减少外，循环中淋巴细胞可减少，但不明显。单核细胞和嗜酸细胞不减少，偶见嗜酸细胞增多。血小板正常或减少，但很少引起紫癜，而在活动性类风湿关节炎中，血小板往往是增多的。大部分病人有轻～中度的贫血，可能与红细胞寿命缩短有关，脾切除可改善此种贫血。

　　关节表现与典型的类风湿关节炎无明显区别。常于关节症状出现数月到数年后才出现典型症状，因而病人年龄多在40～50岁以上。由于粒细胞减少，故常反复发生感染，特别是口腔黏膜、鼻窦炎、支气管炎、疖肿等。其他表现可见皮肤病变，尤其暴露部位皮肤色素沉着，皮肤-黏膜-小腿溃疡，紫斑，也可发生舍格伦综合征、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、肝轻度肿大、淋巴结肿大、体重减轻等。

　　二、诊断

　　具有类风湿关节炎、脾大及粒细胞减少三个主征，再结合其他免疫检查即可确定诊断。但还应结合临床表现，病史和体格检查，进一步确立诊断。

　　重要的临床表现，病史和体格检查：

　　1.病人可出现多种症状，其中的许多是诊断所需要的：病人常有高峰型发热的病史，通常>39℃。发热为每天或每2天出现一次高峰，间隔期通常并不发热，发热常出现在午后或傍晚，形成规律性循环。

　　2.通常与发热伴发的是鲑鱼色斑疹或斑丘疹：Still病的皮疹通常出现在躯干和四肢，也可由于摩擦而迅速产生(Koebner现象)。由于其一过性特点使之很难用常规检查发现。

　　3.关节炎和关节痛可累及膝、腕、踝、肘：PIP和肩关节痛是AOSD的常见症状。单关节性关节侵犯在起始时是缓慢的和轻微的，但可以导致临床上更为严重的关节炎。关节穿刺可发现炎性液体。

　　4.其他的临床症状包括咽炎、淋巴结病、脾大、肝大和心肺侵犯(心包炎、胸膜渗出或肺梗死)。

　　一、发病原因

　　本综合征的病因学说与类风湿关节炎基本相似。脾大的原因不明。对于白细胞减少，有以下学说：

　　1.血液学研究方面

　　(1)粒细胞寿命缩短：Bishop(1971)发现4例病人粒细胞半衰期缩短，认为这是粒细胞减少的主要因素。

　　(2)粒细胞产生的能力下降：Welch等(1950)报告，白细胞减少可能是脾造成骨髓功能抑制的结果。Greenbarg(1973)采用粒细胞集落形成测定发现，本综合征病人的粒细胞前质细胞的增殖能力下降。Gupta(1975)报告，血清和尿中作为粒细胞增殖促进因子的集落刺激因子减少。

　　(3)粒细胞着边亢进：Wincenta等(1974)指出，着边亢进及其伴随的粒细胞从外周血中的循环池转移到包括脾在内的着边池，可造成外周血粒细胞减少。

　　2.免疫学研究

　　(1)存在引起粒细胞下降的血清物质：Calabersi(1959)将本综合征病人的血清给正常人静脉注射，结果出现一过性粒细胞下降，因此认为病人的血清中可能存在某种血清物质引起粒细胞下降。

　　(2)粒细胞特异性抗体：本综合征病人血清抗核抗体阳性率高达75%以上。Bnannei(1970)证实本综合征病人血清抗核抗体无补体结合能力，称为非器官特异性抗核抗体，后来又证明本病血清中除存在抗核抗体外，80%～90%的病人尚有粒细胞特异性抗体，它具有补体结合能力，可能引起粒细胞减少。该种粒细胞特异性抗体可见于类风湿关节炎关节液中，一般认为它是中等大小循环免疫复合物的构成成分。另有人报告，在脾切除后，本病病人的恶化期血清中出现周边型粒细胞特异性抗核抗体，而在缓解期消失。根据该病IgG-RF及特异性粒细胞抗核抗体几乎同时出现及消失的规律考虑，可能IgG-IgG-RF中间复合物形成。

　　(3)抗粒细胞抗体：用间接抗人球蛋白消耗试验测定本病病人血清，发现有抗粒细胞抗体，该种抗体属于IgG类免疫球蛋白。

　　(4)与粒细胞密切相关的IgG和血清粒细胞结合IgG：Logue(1976)报告，用定量抗人球蛋白消耗试验和I葡萄球菌蛋白A结合试验测定，本病病人的粒细胞表面或血清中的IgG与对照组相比明显增加。脾切除后其值下降，这不仅反映了有抗粒细胞抗体的存在，而且也证明这类IgG是可溶性免疫复合物的构成成分。

　　(5)粒细胞吞噬免疫复合物的能力下降：Ziff等(1976)利用超离心法、C1q结合试验、单克隆抗体、类风湿因子检测本病病人的血清，发现有阳性率高、补体结合能力强的免疫复合物存在，此种免疫复合物可被正常人的粒细胞所吞噬，而病人的粒细胞内却含有由IgG和补体组成的包涵体，这说明白细胞的吞噬能力下降。

　　(6)抑制性T细胞介导机制：Abdou(1978)指出，把正常人的骨髓细胞与本病病人的外周血、骨髓细胞或脾细胞一起培养，其集落形成单位数比对照组少。这种抑制作用可能表明抑制性T细胞形成受抑制与本病白细胞下降有关。

　　二、发病机制

　　1.发病机制 中性粒细胞减少的病因和发病机制仍未阐明，虽有几种学说被提出，但没有一种可解释费尔蒂综合征的全貌。脾功能亢进常被认为是引起粒细胞减少的原因，但脾脏不肿大的病例中也可有粒细胞减少。脾切除后白细胞最初升高，此后随访时间越长，粒细胞减少复发的频率越高。因此最多说明脾在发病中起一定作用。一些研究显示体液因子在费尔蒂综合征的发病中起一定作用。比如将费尔蒂综合征病人的血浆输给正常人可引起白细胞下降。正常情况下，还原尿睾酮(etiocholanolone)可将粒细胞从骨髓中动员出来，而费尔蒂综合征病人对还原尿睾酮无反应，输入病人血浆也能封闭这种制剂的粒细胞动员作用。此外还发现粒细胞减少与循环免疫复合物相关。

　　最近研究发现在1/4的费尔蒂综合征病人中，有一种异常的淋巴细胞群，这种异常的淋巴细胞与在大颗粒T细胞白血病(large granular T-cell leukemia)中见到的细胞相似。但无T细胞受体和链重排。这种细胞也与自然杀伤细胞相似，但未表达这一系列细胞的全部标志。在这些病例中，中性粒细胞减少可能是抗体依赖性细胞毒或大颗粒淋巴细胞抑制骨髓所致。

　　最后不要忘记白细胞分布异常，大约一半血管内粒细胞贴附在血管内皮上，这种边缘池在几乎所有的费尔蒂综合征中均增加，在某些病例中可能是粒细胞减少的主要原因。在关节渗出中及下肢溃疡处白细胞增加，提示即使循环中粒细胞减少也确实存在边缘池。

　　总之，多种因素(包括抗体、免疫复合物、细胞免疫)单独或者联合作用是导致粒细胞减少的原因。

　　2.病理 关节表现为类风湿关节炎的各个不同阶段的典型表现。脾大(240～2400g)。非特异性改变为具有大的生发中心，脾淋巴滤泡过度增生，内有网状细胞和浆细胞。肝脏病变为间质淋巴细胞浸润与纤维化。

　　一、预防

　　1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

　　2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

　　3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

　　但应注意与斑替综合征鉴别，后者无关节症状，也无特殊免疫学检查的阳性发现。

　　血液系统各细胞系均有变化。除类风湿关节炎常见的由血清铁结合力降低所致的轻度贫血症外，红细胞寿命缩短亦为其特征。血小板轻度下降。粒细胞减少极为突出，严重者可低至0.1*109/L以下。

　　1.骨髓象显示有粒细胞成熟障碍。

　　2.免疫学检查类风湿因子及抗核抗体常为阳性。