盐敏感性高血压

　　 一、症状

　　盐敏感性高血压的临床特点

　1.盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低 盐敏感者对于急性盐负荷或慢性盐负荷均呈现明显的升压反应，而短期给予呋塞米缩容或慢性限制盐的摄入量则可使血压降低，这已为动物实验和临床观察所证明，并作为盐敏感性测定的经典方法。

　　2.血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅，盐负荷后更加明显。

　　3.血压的应激反应增强 根据我们对血压正常和高血压盐敏感者的观察发现，盐敏感者于精神激发试验和冷加压试验后血压的增幅值明显高于盐不敏感者，且持续时间较长。

　　4.靶器官损害出现早 如尿微白蛋白排泄量增加，左心室重量相对增大等。

　　根据我们的临床观察，盐敏感性高血压患者尿微白蛋白排泄量明显高于盐不敏感者，盐负荷会使其进一步增加(表2);盐敏感者，无论高血压或血压正常，左心室重量指数(LVMI)均大于盐不敏感者(P<0.01)，高血压盐敏感者左心室肥厚(LVH)的检出率高于盐不敏感者(24.3%∶5.8%，P<0.05=。

　　5.有胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下盐敏感者的血浆胰岛素水平均较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感性指数降低。

　　 二、诊断

　　依据其临床特点和辅助检查可对盐敏感性高血压做出诊断。盐敏感性高血压可以分为调节型、非调节型两种。

　 　1.盐敏感调节型高血压

增加盐的摄入或盐负荷血压升高，而限制或缩容则血压降低;血浆肾素活性低，且对盐的反应迟钝;血清游离钙水平多偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降血压。

　　2.非调节型盐敏感性高血压

是与低肾素型相反的一种高血压类型。其所以称为非调节型是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素Ⅱ的反应。这类高血压血浆肾素活性水平增高或正常;有遗传性肾排钠缺陷。

　　一、发病原因

　　盐敏感者表现有一系列涉及血压调节的内分泌及生化代谢异常，故有人把盐敏感性称为高血压的中间遗传表现型。盐敏感者循环血中的肾素活性一般比较低，但所谓非调节型(non-modulating)盐敏感者血浆肾素水平正常或升高。盐敏感者有钠及钙的代谢异常、血循环利钠激素水平的代偿性增高、交感神经系统的调节缺陷、胰岛素抗性增加、血管内皮功能的失调及肾的潴钠倾向等。

　　二、发病机制

　 　1.钠的代谢障碍

主要表现为：①红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高;②盐负荷后尿排钠反应延迟。多数研究认为，在人类高血压的发生中肾脏至少从三个方面影响血压，即肾脏的潴留钠倾向，Goldblatt效应及通过肾间质分泌的前列腺素等血管活性物质的作用。低肾素水平、盐负荷后肾排钠减少及对利尿剂反应增强常提示有盐敏感性的钠代谢障碍;③伴随有钾和钙的代谢异常。钾和钙对钠代谢的影响主要表现在肾脏排泄的交互影响。钠负荷会造成尿钙和尿钾的排泄增多，产生条件性的钾和钙的缺乏;增加钾的摄入通过促进钠的排泄、遏制容量扩展，可以阻止盐介导的血压升高。多数盐敏感者饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系，血压高者必然钙的摄入低。同样，这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此，在尿钠排泄相同情况下，高血压患者的尿钙量增多，口服钙剂有助于降低这类高血压病人的血压;④细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低，对经过多年随访血压偏高青少年与血压正常者进行的对照观察发现，红细胞膜Na -Li 反转运明显增速者，血压随年龄的增幅明显加大。

　　2.应激血压反应增强

交感神经活性增加：盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境因素，二者交互作用影响高血压的发生及发展。盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中的夜间低频成分增多等。在实验室环境下，人体对应激的心血管反应常通过使用物理(躯体)的或精神的刺激来评估，如冷加压试验和精神激发试验等，后者通过中枢的β-肾上腺素能介导，而冷加压试验主要反映外周α-肾上腺素能神经的活性。临床观察表明，盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。我们曾用冷加压和精神激发试验对比观察了高血压及血压正常个体的血压和心率反应，发现盐敏感者对冷加压及精神激发试验时的升压反应均明显大于盐不敏感者。盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍，血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化，最终使细胞内游离钙增高，血管平滑肌对加压物质的反应增加。

　　3.存在胰岛素抵抗现象

Reaven比较了盐敏感大鼠和正常大鼠的血胰岛素和甘油三酯水平，发现盐敏感性大鼠存在明显的高胰岛素血症和高甘油三酯血症，存在胰岛素抵抗现象。我们对23例血压正常个体在慢性盐负荷试验期监测血浆胰岛素、血糖水平及糖负荷后二者的动态变化发现，盐敏感者于高盐负荷期的血浆胰岛素水平及糖负荷后的峰值血糖浓度均显著升高，而在平衡饮食及低盐期则无这种改变。Nery Fuenmayor等对高血压盐敏感者进行的观察也得到了类似的结果。盐敏感者为什么存在胰岛素抵抗？其机制仍不十分清楚。

　　4.内皮功能受损表现

临床观察证明，盐敏感性高血压患者对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低，而且与盐负荷之有无无关;我们观察发现，盐敏感性高血压患者和血压正常的盐敏感者24h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者;尿内皮素排泄与血压，特别是夜间血压呈负相关关系(r=-0.151)。

盐敏感性高血压预防

　　1.减少饮食中钠盐的摄入量 我国人平均摄盐量远高于其他国家，提倡适当减少钠的摄入量，尤其是北方，把每天盐的摄入量减至100～150mmol，即把现有盐的摄入量减少1/2～1/3，有助于降低高血压的发病率。

　　2.盐敏感者应适当增加钾和钙的摄入，能预防因饮食钠摄入过多而产生的升压作用。对少年儿童适量补充钙及钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄，并明显延缓这部分少年儿童血压随年龄的增长幅度。根据我们“八五”和“九五”对陕西汉中地区心血管病防治区10～13岁小学生和以家庭为单位，对血压偏高青少年的一级预防试验证明，饮食中适当添加钾和钙能明显延缓和预防血压随年龄的增长或血压的进一步升高。

盐敏感性高血压鉴别

　　需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别。

盐敏感性高血压检查

　　尿中尿微白蛋白排泄量增多。

　　如何确定盐敏感性？截止到目前尚无统一、规范性的测定方法和判定标准。应用较多的测定方法有急性盐负荷和慢性盐负荷两种方法。

　 　1.急性盐负荷试验

1977年由美国学者Lufl首先报道用于临床研究，其基本方法是：于4h内静脉输注生理盐水2000ml作为钠负荷期，嗣后3天于低盐饮食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg，每8小时1次为减钠期，观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和减盐后平均血压的减幅值综合判定是否为盐敏感者，具体标准为：盐负荷末的平均血压较基础血压值增幅≥5mmHg或者减盐期末的平均血压较基础值减幅≥10mmHg者即判为盐敏感者，小于上值为盐不敏感者，处于二者之间者为中间型。意大利学者Ferrucck，Galletti等随后(1997)对前述方法进行了改良，将减盐、缩容时间改为1天，饮食钠摄入量仍为10mmol/d，呋塞米剂量改为37.5mg，分别于8am、2pm和8pm口服，测量次日晨8时的血压为减盐、缩容后的血压，认为用这种方法在多数患者能够确切地预测限制食盐摄入后的血压反应。我们近年来在临床及基层流行病学调查中对前述方法进行了进一步修改，将缩容期移至静脉盐水负荷后即刻服呋塞米40mg，监测其后2h的血压变化。凡盐负荷后平均血压的增幅与服呋塞米后2h末较服前平均血压的减幅值之和≥15mmHg者即判为盐敏感者。根据我们用改良的急性静脉盐水负荷与慢性盐负荷试验进行的对比表明，二者盐敏感性检出符合率为100%。

　　2.慢性盐负荷试验

多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的慢性方法确定盐敏感性。高盐饮食期每天的盐负荷量依据不同人群的饮食习惯，从180mmol到1600mmol不等，盐负荷时间l周至数周不等。我们曾对23名血压正常的志愿者进行了慢性盐负荷试验，在3天平衡饮食的基础上高盐期1周，每天盐摄入量393mmol，7天低盐期，每天盐摄入量51mmol，按Sullivan推荐的标准，高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅>5mmHg和(或)与低盐饮食期平均血压减幅之和≥10mmHg者判定为盐敏感性;未逾此值者为盐不敏感。我们发现，慢性盐负荷试验盐敏感者血压的明显升高在高盐饮食的第6天;而低盐饮食期的血压减幅反应则出现较快，89%的盐敏感者在第3天。

　　文献资料表明，盐敏感者在血压正常人群中的检出率15%～42%不等;高血压人群为28%～74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，而且，血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压病人。过去几年作者曾用口服盐水负荷、急性静脉盐水负荷结合呋塞米利钠、缩容及慢性盐负荷等方法对不同人群进行了盐敏感性测定(表3)。由表3可以看出，在所检测高血压患者中接近60%为盐敏感者，在血压正常者中，成人为28.57%，青少年为33.33%。青少年者中的检出率高可能与所选对象高血压家族史阳性的比例高有关;在高血压家族史阳性者中，包括高血压及血压正常者，盐敏感性的检出率在成人为65%，在青少年为45%。这一结果表明，我国北方汉族人群中盐敏感者的比率比较高，特别高血压家族史阳性者。

　　3.血管的应激反应增强

精神激发试验和冷加压试验后血压的增幅明显高于盐不敏感者，持续时间长。