挤压综合征

　　一、临床表现

　　(1)局部症状：由于皮肉受损，血离脉络，瘀血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。

　　(2)全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症(休克)。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰，以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。③高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。

　　临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。

　　(1)一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位(正常值130单位)，而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。

　　(2)二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

　　(3)三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

　　一、病因：

　　1.意外和自然灾害（55%）：

　　挤压综合征多发生为于房屋倒塌，工程塌方，交通事故等意外的伤害中，战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。

　　2.体位因素（15%）：

　　此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致。手术时病人的体位应以便于操作，而患者又能耐受为原则。

　　3.病理生理：

　　肌肉遭受重物砸压伤，出现出血及肿胀，肌肉组织发生坏死，并释放出大量代谢产物，肌红蛋白，钾离子，肌酸，肌酐，肌肉缺血缺氧，酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出，从而使血钾浓度迅速升高，肢体挤压伤后，出现低血容量休克使周围血管收缩，肾脏表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过减少，肾小管主要依靠肾小球出球动脉供血，肾小球动脉收缩，可加重肾小管缺血程度，甚至坏死，休克时五羟色胺，肾素增多，可加重肾小管的损害，肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白需肾小管滤过，在酸中毒，酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重肾损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。

　　一、预防

　　因本症的死亡率轻较高，所以预防是关键，一般的预防措施有：

　　1.伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充，如胶体液可用血浆或右旋糖酐，可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml，加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整，但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量。

　　2.碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积，可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25～30左右。

　　3.利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前，有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄，可用20%甘露醇快速静脉输入，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。

　　4.解除肾血管痉挛：挤压伤后，血液中肾素，组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛，早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流。

　　5.切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位，长达肿胀区之外不必探查深部，对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，就果断截肢。

　　一、鉴别：

　　无需与其他疾病相鉴别。

　　一、实验室检查：

　　1.尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上，尿钠少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L.在少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。

　　2.血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。

　　3.血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。

　　4.谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸酶(CPK)：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

　　5.血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。