亚急性甲状腺炎

　　亚急性甲状腺炎症状诊断

　　本病多见于女性，起病可急，可缓，病程长短不一，可持续数周至数月，也可至1～2年，常有复发，因为一般多数患者的病程为2～5个月，故称为亚急性甲状腺炎，本病发作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史，病情开始时多有咽喉痛，头痛，发热(38～39℃)，畏寒，战栗，周身乏力，多汗，可伴有甲状腺功能亢进症状，如心悸，气短，易激动，食欲亢进，颤抖及便次增多等症状，甲状腺肿可为单侧或双侧肿大，可呈弥漫性或结节性肿大，多无红肿，而有压痛，疼痛性质为钝痛，也可较重，并可放射至下颌，耳后，颈后或双臂等部位，触痛较明显，因而患者拒按，少数患者也可发生食欲减退，声音嘶哑及颈部压迫感觉症状等，早期心率多增速，后期心率正常，复发型患者可在停药后1～2个月，症状与体征重现，但较以前减轻。

　　患者如有发热，短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节，触之坚硬而显著压痛，临床上可初步拟诊为本病，实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少，血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%以下，这一特征对诊断本病有重要意义，血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚，超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法，超声波显像压痛部位常呈低密度病灶，细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

1.近期病毒感染后

出现甲状腺疼痛，肿大，可伴有甲亢或上感症状。

　2.甲状腺弥漫或不对称性轻至中度肿大，触痛。

　　3.实验室检查

　　(1)早期血清TT3，TT4，FT3，FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab，TPO-Ab部分患者可呈阳性，后期少数患者因甲状腺组织破坏，血清甲状腺激素水平可降低，TSH升高。

　　(状腺摄131Ⅰ率明显降低，与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象。

　　(3)血沉明显增快，白细胞计数一般正常或轻中度增高。

　　一、亚急性甲状腺炎发病原因

　　尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关。证据有：

1.发病前患者常有上呼吸道感染史，

发病常随季节变动、且具有一定的流行性。

　2.患者血中有病毒抗体存在

抗体的效价高度和病期相一致)，最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告，从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒，但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。

　　另外，中国人，日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关连，提示对病毒的易感染性具有遗传因素，但也有患者与上述HLA-Bw35无关。

　　二、发病机制

　　1、病毒感染

目前认为本病的病因多与病毒感染有关。因为常在本病发病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史或腮腺炎病史等，患者可常有发热、咽痛、周身不爽、乏力及肌肉酸痛等症状，且白细胞数不增多。从患者甲状腺组织中可检出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中检出多种病毒的抗体，如柯萨奇病毒、流感病毒、腺病病毒及腮腺炎病毒抗体等，少数无特殊感染史的患者可检出其他病毒及抗体等，且其滴度的高低变化多与病程有关。

　　2、自身免疫性疾病

本病属于自身免疫性疾病的看法也有存在，因为有报告35.1%～42.0%的患者可检出抗甲状腺抗原抗体和抗微粒体抗体，但其滴度都不高，很可能系亚急性甲状腺炎损伤所致，尚不能肯定是其病因，只能说明在亚急性甲状腺炎时存在有暂时性的免疫系统功能障碍，仍有待深入研究。

　　3、呈弥漫性或结节性肿大

甲状腺可呈弥漫性或结节性肿大，可达正常大小一倍之多，但不会太大，切面可见透明胶质，散在有灰色病灶区。早期镜下多有滤泡上皮细胞消失，局部上皮细胞及滤泡周围间隙有中性炎细胞浸润，甲状腺上皮细胞可有变性与坏死。早期呈局灶性炎性反应，胶质减少。亚急性甲状腺炎的典型病理变化为甲状腺组织细胞围绕胶原块形成巨细胞，多数滤泡形成巨细胞，此时胶质明显减少。以后滤泡上皮再生，巨细胞逐渐减少和消失，结果滤泡结构变异，不易识别。晚期炎症逐渐减轻，并有淋巴细胞浸润。恢复期滤泡再生及纤维化。病变可与结核结节相似，故可称为假结核性甲状腺炎，即pseudotuberculous thyroiditis。由于其病理变化之故，临床上本病的病程中可发生甲状腺功能亢进、或功能减退与功能正常表现，皆为暂时性。

　　亚急性甲状腺炎预防

增强机体抵抗力避免上呼吸道感染及咽炎对预防本病发生有重要意义，亚急性甲状腺炎是自限性疾病，可以自已缓解，但也有相当部分病人因症状明显需要治疗。

　亚急性甲状腺炎鉴别诊断

　亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病、寂静型或无痛性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎相鉴别。在多发性结节性甲状腺肿的出血出到结节时，不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节;而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难。上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高。病人伴有甲亢表现时，需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺摄取131Ⅰ率多是升高的。伴有甲亢的无痛性甲状腺炎，及有低减的放射性摄碘率，病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时，常称为高功能甲状腺炎(hyperthyroiditis)，与无痛性甲状腺炎的鉴别较困难，化验时血沉不增快，抗甲状腺抗体明显升高，提示为前者。急性化脓性甲状腺炎时，可见到身体其他部位有脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应。急性化脓性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在。亚急性甲状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别，因为二者的临床及实验室检查所见很不相同。

亚急性甲状腺炎检查

　　1、实验室检查

见白细胞轻度或中度升高血沉明显增快由于甲状腺滤泡细胞被破坏滤泡内贮藏的甲状腺素(T)三碘甲腺原氨酸(T)及甲状腺球蛋白排入血中含量均增加;甲状腺滤泡细胞被破坏功能丧失吸碘率降低;血中抗甲状腺抗体增加很少；促甲状腺激素降低。

　2、血常规检查

白细胞总数一般正常或稍高，血沉增速，纸上蛋白电泳显示患者球蛋白水平升高，尤其是α2球蛋白升高，甲状腺功能检查常有131Ⅰ吸碘率下降，血浆蛋白结合碘升高，总T3，T4水平升高或正常，TSH水平降低，有的患者中后期T3，T4水平偏低或正常，TGA阳性，部分TMA也可阳性，当亚急性甲状腺炎的症状消失，其甲状腺功能与生化检查正常以后，血清TGA仍可呈阳性，本病可以亚临床形式存在较长时期。

　　1）甲状腺B超。

　　2）甲状腺摄131Ⅰ率。

　　3）甲状腺扫描常呈冷结节表现或放射性分布稀疏表现。