运动诱发哮喘

　　EIA可发生在任何年龄组，尤其好发于青少年。患者一般在剧烈运动几分钟时开始出现胸闷、喘息、咳嗽、呼吸困难，运动停止后5～10min症状达高峰，30～60min内自行缓解。仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗。

　　EIA症状的出现与运动类型有一定的关系。最常出现EIA的运动类型有自行车、跑步、花样滑冰。而在温暖、潮湿的环境下进行的运动，如游泳、羽毛球、网球则较少出现EIA。

　　EIA可发生于任何气候条件下，但在呼吸干燥冷空气时发作机会增多，而在温暖、潮湿气候下则不易发生。

　　出现运动时或运动后发作的典型症状时应考虑EIA。但由于病史的可靠性有很大差异，任何病人要肯定运动诱发哮喘的诊断都需要做运动激发试验。

　　进行运动激发试验前必须停用有关的抗哮喘药物。口服药物，尤其是β2受体激动药需停药至少24h;气雾剂应停用至少6h。

　　标准运动激发试验即运动平板试验。受试者在达到最大心率[(220-年龄)80%](亚极量心率)的状态下持续运动6～8min。于运动前和运动后每间隔5min测量1次FEV1或PEF，持续至运动停止后15～30min。若FEV1或PEF在运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性，即可诊断运动诱发哮喘。试验过程中应指导受试者张口呼吸，必要时使用鼻夹。运动激发试验阳性者会出现胸闷、喘息、呼吸困难等症状，肺部可出现哮鸣音，此时可给予短效β2受体激动药吸入以缓解症状、恢复肺功能。严重心肺疾病或其他影响运动的疾病者禁忌进行运动激发试验;中老年人进行试验时须有心电监护。整个试验过程应在有经验的医务人员监督下进行，并备好适当的抢救措施。

　　若受条件限制不能进行标准运动激发试验时，可用简单的室外快跑方式代替。受试者在室外快跑4～8min或1英里(1km=0.62英里)，于跑步前、跑步后5、15、30min时间点测定PEF，其阳性判定标准同上。该方法适于人群筛查。

　　(一)发病原因

　　运动量是唯一的激发因素，另外变应性鼻炎也可诱发运动性哮喘。

　　(二)发病机制

　　运动诱发哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前多认为以下3方面因素参与其发病：

　　1.热丢失和水分丢失 剧烈运动时大量空气在相对短的时间内经过气道;同时，张口呼吸使吸入的空气未经鼻腔湿润和温化就直接进入下呼吸道，从而导致支气管黏膜温度降低、气道水分大量丢失而引起呼吸道上皮表面液体的渗透压升高。渗透压增高和气道温度降低等物理刺激可诱发支气管平滑肌痉挛。

　　2.炎症反应与炎症介质 由于哮喘的本质是气道的慢性炎症，故认为运动诱发哮喘亦不例外。但研究结果并不完全同预期的一样。虽然有试验发现运动3h后BALF中嗜酸性粒细胞和肥大细胞脱颗粒轻度增加，但另一些研究并未发现EIA局部气道组织炎症细胞和组胺、类胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介质的含量发生了改变。近年来LTD4在EIA发病中的作用逐渐得到公认。EIA患者BALF中LTD4浓度显著增高，在运动前20min给予LTD4受体拮抗剂能明显减轻支气管痉挛的程度并缩短其恢复时间。

　　3.神经机制 有研究发现EIA患者运动时其交感神经的反应性较正常人低;运动前给予去甲肾上腺素预防可明显减轻支气管痉挛的程度。另外，迷走神经亦参与了EIA的发病。

　　(一)治疗

　　1.非药物治疗

　　(1)让患者避开寒冷、干燥的环境而在温暖、潮湿的环境下进行运动。

　　(2)建议患者运动时不用口呼吸而用鼻呼吸，但在实践中此措施较难完成，此时可让患者戴口罩以起到加温保湿作用。

　　(3)在剧烈运动前先进行热身运动，因为研究发现热身运动可使患者产生运动不应状态(exercise refractory state)，即EIA患者在运动后40min内进行同样运动时其支气管痉挛程度减轻，甚至不发生痉挛。

　　2.药物治疗

　　(1)β2受体激动药：是治疗运动诱发哮喘最有效的药物，约90%的患者运动前应用β2受体激动药均能有效预防哮喘发作。建议使用吸入剂，如沙丁胺醇(喘乐宁气雾剂)或特布他林气雾剂。在运动前10～20min应用。若运动持续超过2h，出现气喘、胸闷症状后可重复给药1次。长效β2受体激动药如沙美特罗作用时间可达10h，适于长时间运动或运动前不方便应用药物者。

　　(2)色甘酸：为肥大细胞膜稳定剂，亦是治疗EIA的首选药物。其适应证是单独应用β2受体激动药不能有效控制发作和运动前应用β2受体激动药出现较大副作用者。色甘酸与β2受体激动药联合应用可增加疗效。色甘酸有2个优点：一是它不增加心率，故适于老年患者和有心脏损害的患者;二是它能预防运动诱发的迟发相支气管收缩反应。

　　(3)茶碱：由于其舒张支气管平滑肌作用相对稍弱、副作用较大以及起效时间慢，故不推荐作为预防EIA的一线药物。运动前2h口服速效茶碱100～200mg有预防作用。

　　(4)抗胆碱药物：能预防部分EIA发作，但疗效不及β2受体激动药和色甘酸。对冷空气和污染空气敏感的哮喘病人用抗胆碱药物更有效。起效慢的特点限制了它在EIA中的应用。

　　(5)糖皮质激素：对于休息状态下肺功能正常的病人在运动前预防性给予β2受体激动药和(或) 色甘酸多可有效控制发作。而对于休息状态下肺功能异常的哮喘病人，在治疗EIA时需要首先控制哮喘和改善肺功能，这样才能使上述的运动前治疗发挥作用。长期规律使用糖皮质激素可抑制气道炎症反应、降低气道反应性，一旦患者的静息肺功能达到正常即可如肺功能正常的患者一样在运动前应用上述药物而预防EIA发作。糖皮质激素的即刻预防作用差。

　　(二)预后

　　影响哮喘预后的主观因素、病人的年龄是非常重要的判断指标之一，通常情况下，儿童哮喘和青少年哮喘的预后较好，而老年性哮喘预后较差。

　　通过运动试验和肺功能检查，患者多能获得准确的诊断。但临床中往往仅根据症状、病史、体检而作出错误诊断。EIA需与以下疾病鉴别(表1)

　　有试验发现运动3h后BALF中嗜酸性粒细胞和肥大细胞脱颗粒轻度增加，但另一些研究并未发现EIA局部气道组织炎症细胞和组胺、类胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介质的含量发生了改变。

　　运动试验 标准运动激发试验即运动平板试验。受试者在达到最大心率[(220-年龄)×80%](亚极量心率)的状态下持续运动6～8h。于运动前和运动后每间隔5min测量1次FEV1或PEF，持续至运动停止后15～30min。若FEV1或PEF在运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性，即可诊断运动诱发哮喘。