乙型肝炎病毒相关性肾炎

　　一、临床特征

　　1、该病起病年龄多为儿童及青少年，男性居多，临床表现多样。可表现为肾病综合征、单纯性蛋白尿、血尿及蛋白尿等。小儿以肾病综合征为多见，重症者还可出现急性肾炎综合征或肾功能衰竭。

　　2、肾脏症状：所有病人均出现镜下血尿或蛋白尿、起病隐匿，多在查尿时发现。临床上肾损害常继发于几个月或几年的肝病发作，部分病人可以肾炎综合征或肾病综合征起病，表现为肾病综合征者，伴有不同程度水肿、可有大量腹水。大多数肾损害可发展到肾病综合征，低蛋白血症可有体液潴留及其他肾病综合征表现。

　　3、肝脏症状：大多数无肝炎病史和肝炎的临床表现，部分病人可有肝脏增大或肝功能异常。在肝炎发作时可以出现无症状蛋白尿和镜下血尿以及血清病样综合征，不同程度的蛋白尿波动性较大，时轻时重，这种无症状性蛋白尿和血尿。

　　4、尿沉渣检查表现异常，但肾功能一般正常，特别是年龄小于12岁者;血清检查转氨酶活性中度升高，波动在100～200U/L，血清碱性磷酸酶的活性也可升高;肝活检标本多为良性慢活肝的特点，偶尔肝活检基本正常或有肝硬化表现。

　　5、血尿常持续存在，往往蛋白尿阴转后镜下血尿仍可持续一段时间。部分病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。水肿多不明显，且无明显尿少，但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿，并伴有腹水。高血压多不明显，主要见于病变为膜增生性肾炎者。

　　6、乙型肝炎病毒相关肾炎患者可表现为非黄疸性急性肝炎发作，或者是临床表现不明显的肝病发作，多数患者肝脏病变呈慢性良性病变。本病随着时间推移常无明显加重倾向，特别是儿童患者，甚至没有症状，肝功能检测只有轻微异常。在临床上一般肝脏病变轻微，反复出现的肝肾综合征在乙型肝炎病毒相关肾炎极少见。

　　二、诊断

　　1.血清HBV 抗原阳性。

　　2.患肾小球肾炎并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。

　　3.肾组织检出HBV 抗原。

　　4.乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断，除符合乙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：

　　(1)有蛋白尿或血尿，肯定有免疫复合物肾炎存在。

　　(2)乙肝病毒抗原(HBAg)血症，如血清HBsAg阳性。

　　(3)在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中复制)。

　　(4)肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病。

　　5. 本病诊断也可参考1989年10月在北京召开的乙型肝炎(简称乙肝)病毒相关肾炎专题座谈会意见的诊断条件：

　　① 血清乙肝病毒标志物阳性。

　　② 患肾小球肾炎并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。

　　③ 肾组织切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。

　　④ 肾组织病理改变为膜性肾炎。

　　说明：符合第①、②、③条即可确诊，不论其肾组织病理改变如何;符合诊断条件中的第①、②条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA，可作为拟诊;我国为HBV感染高发地区，如肾小球疾病患者同时有HBV抗原血症，尚不足以作为HBV-GN相关肾炎的依据，应注意鉴别诊断。

　　6. 鉴于我国为乙肝的高流行区，且肾小球肾炎也是我国常见病，为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV抗原检查;我国HBV携带者发生率高，血清HBsAg阳性的肾小球肾炎病人不一定就是HBV相关肾炎，很可能血清HBV抗原阳性者发生了其他病因所致的肾小球肾炎或原发性肾小球肾炎，应注意识别;由于我国小儿原发性膜性肾病很少，故小儿血清HBV标记物阳性，肾活检为膜性肾病即可诊断为HBV-GN;由于我国为HBV的高感染地区，肾活检常规检测HBV标志物，对乙型肝炎相关性肾病的早期诊断及合理治疗有十分重大的意义。

　　一、发病原因

　　1、HBV直接感染肾脏或感染导致自身免疫致病可能为乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的原因;

　　2、乙型肝炎病毒抗原与抗体可形成免疫复合物，抗原抗体复合物均可致病。

　　3、乙肝病毒(HBV)直接或间接诱发肾小球肾炎。

　　二、发病机制

　　乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的发病机制尚未完全清楚，目前有以下几种解释：

　　1、HBV抗原与抗体复合物致病

HBV相关肾炎的肾损害与沉积于肾小球的HBV免疫复合物造成的免疫损伤有关。有人在肾小球肾炎病人的肾小球内证实存在HBsAg，同时在血液中也测到高浓度的HBsAg，说明这种肾小球肾炎具有特异性免疫发病机制。

　　HBsAg参与MN发病的途径，推测有以下两种可能：

　　(1)HBsAg的沉积来源于血循环，沉积于肾组织内的HBsAg不是完整的病毒外壳，而是HBsAg的片断。

　　(2)HBsAg来源于肾组织内病毒蛋白的局部表达，与来源于血循环中的相应抗体结合，形成原位免疫复合物。

　　2、HBV感染导致自身免疫致病

HBV在肝细胞内繁殖，可能改变自身抗原成分，并随肝细胞破坏而释放入血;HBV可直接侵犯淋巴细胞及单核细胞，从而引起免疫功能紊乱。HBV感染耙细胞后引起细胞毒性T细胞对耙细胞免疫杀伤，改变耙细胞膜的抗原决定簇，引起自身免疫反应。自身免疫损伤的发生可能与免疫调节功能缺陷密切相关。

　　3、 HBV直接感染肾组织而致病

无论动物实验还是人体严重，均在肾组织中找到了HBVDNA，提示HBV有直接感染肾脏的作用。HBVAg除沉积于肾小球外，肾小管常有阳性表达，尤其是HBcAg。并发现HBcAg阳性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为HBVAg的存在可能导致T细胞的攻击造成组织损伤。

　　三、HBV病理结构

　　1、HBV结构

HBV是直径为42～45nm的球形颗粒(dane颗粒)，为DNA病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA及DNA多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb，长链DNA上有4个阅读框架，分别编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚酶和X蛋白。

　　2、病理

乙型肝炎病毒相关性肾炎中，沉积于肾小球毛细血管壁的主要是HBsAg和HbeAg。免疫电镜显示上述HBV抗原与免疫球蛋白是沉积在肾小球同一位点上的，这些结果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一种免疫复合物性肾炎。

乙型肝炎病毒相关性肾炎预防

　　1、 关键在于积极防治乙型肝炎，特别是母婴垂直感染。

　　2、 注射乙肝疫苗，为乙肝防治创造良了好条件。

　乙型肝炎病毒相关性肾炎鉴别

　　乙肝相关肾炎需与其他病因所致肾炎如系统性红斑狼疮肾炎、特发性膜性肾病、链球菌感染后肾小球肾炎等相鉴别。

　　1.狼疮性肾炎

诊断HBV相关性肾炎首先必须排除狼疮性肾炎。较多的狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见有HBsAg沉积物，与HBV相关性肾炎的病理相似，但狼疮性肾炎等无乙型肝炎的临床依据。狼疮性肾炎的临床与病理表现复杂，常表现为多系统的广泛损害，可综合其临床表现，以及检测狼疮细胞、抗核抗体、Smith抗体和肾组织活检加以鉴别。

　　2.特发性膜性肾病

特发性膜性肾病多发生于儿童、与儿童HBV相关性肾炎相似，但除临床表现外，在肾脏病理表现方面二者并不完全一致。特发性膜性肾病其膜性病变极少伴有系膜区沉积物，亦未发现内皮下有沉积物;而HBV-MN其膜性病变多样伴有系膜区免疫复合物沉积，部分伴有内皮下沉积，且其系膜细胞有结节性增殖，电镜下可见内皮下有无免疫复合物沉积，可作为二者的鉴别方法。

　　3. 链球菌感染后肾小球肾炎

本病的临床表现轻重不一，轻型可为亚临床型，临床症状不明显，重者可为急性肾衰竭，严重程度差别很大。临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为2∶1。

　乙型肝炎病毒相关性肾炎检查

　　1.尿液检查

可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。

　　2.血液检查

往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常。

　　3.乙肝血清学标记

HBV-DNA大多数病人为乙肝大三阳(HBsAg、HBeAg及HBcAb阳性)，少数病人为小三阳(HBsAg、HbeAb及HBcAb阳性)，单纯HBsAg阳性者极少。血中HBV-DNA一般阳性。

　　4.免疫学检查

可有低补体血症和冷球蛋白血症，约有50%患者血中补体含量降低，血IgG、IgA增高者。血中循环免疫复合物阳性。血中检出HBsAg、HBcAb、HBeAg、HBeAb、DNA聚合酶(DNA-P)及HBV-DNA，其中HBeAg、DNA聚合酶(DNA-P)和HBV-DNA是目前认为诊断HBV感染最敏感的指标。然而HBsAg阳性既可支持乙型肝炎相关性肾病的诊断，也可能提示乙型肝炎与肾小球肾炎两种独立疾病并存。因此，对肾小球肾炎患者应常规检查HBsAg，以免遗漏诊断和延误治疗。

　　5.肾活体组织检查

是确定HBV-GN的最终手段，是诊断HBV-GN的必备条件。

　　(1)病理：

HBV感染具有器官泛嗜性，除了主要累及肝脏外，尚可累及肾脏引起肾损害。HBV相关肾炎的肾脏病理类型呈多样化表现，最常见的是膜性肾小球肾炎，其次为膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎及IgA肾病等。病理组织学上，各病理类型的HBV相关肾炎与相应类型的原发性肾小球肾炎表现也相似。

　　(2)肾组织活检：

诊断是否HBV相关性肾炎必须做肾组织活检。若肾炎患者在肾组织切片中检测到HBV抗原阳性，在排除狼疮性肾炎、特发性膜性肾病等肾病后，即可做出HBV相关性肾炎的诊断。免疫荧光检查发现在肾小球毛细血管襻及系膜区，可见HBsAg、IgM、IgG、C3的沉积。电镜检查HBV相关肾炎有时可发现病毒样颗粒，并可见管状网状包涵物，提示本病与病毒感染有关。

　　6. 肾小球乙型肝炎病毒抗原染色

各种病理类型的乙型肝炎相关肾炎肾活检标本中全部为 HBsAg染色阳性。

　　7.其他

B超、心电图等检查。