下颈椎不稳症

　　下颈椎不稳症症状

　　下颈椎不稳症的临床表现差别较大，从轻度的颈部不适到根性放射痛，甚至瘫痪等，此主要取决于颈椎不稳的程度、椎管矢状径大小的差异、受累椎节的高低、硬膜囊的矢状径及发病速度快慢等的不同，其临床特点及影像学表现有着明显的差别。因此，在X线片上显示典型的颈椎不稳者，临床上可以毫无症状。而对于椎管明显狭小或是硬膜囊发育较大者，即便是少许的松动也可引起严重症状，甚至是脊髓或脊髓前中央动脉受压(或刺激)，表现出神经症状。鉴于这一情况，对此类患者的临床与影像学特点必须全面考虑。现就其在临床上较多见的症状阐述于后。

　　1.颈部症状

主要表现为颈部窦椎神经的刺激症状，以颈部不适、僵硬感、活动不便及疼痛等较为多见。约有80%以上的患者感到头颈放在什么位置都不舒服。

　　2.根性症状

当不稳的椎节在椎节移位时引起根管狭窄时，则由于脊神经根遭受刺激或压迫而引起轻重不一的根性症状。

　　3.椎动脉供血不全症状

主要是位于横突孔内的第2段椎动脉，因椎体间关节移位引起钩椎关节变位时受到刺激或压迫所致。

　　4.脊髓症状

主要是椎节移位后椎体边缘刺激或压迫脊髓前方或脊髓前中央动脉(或其分支沟动脉)所致。此组症状较少见，但后果严重，应引起注意。

　　从病理解剖及病理生理角度来看，除外伤所引起的韧带及关节囊损伤致椎节松动外，颈椎不稳症主要是颈椎椎间盘退变过程中的一个阶段，因此其与腰椎不稳症不同，当前少有研究者将其视为一个独立疾患加以诊断。但从今后发展的角度来观察，一旦将颈椎病的不同状态列为不同的诊断命名，颈椎不稳症当然也是其诊断名词之一。

　　主要依据以下三点：

1）病史

除外伤史外，主要是颈椎长期处于过屈状态，过仰亦可。

　　2）临床特点

以颈部症状为主，视受累组织不同，亦可有根性或脊髓症状，但较少见。

　　3）影像学所见

表现为椎节的松动与不稳，尤其是颈椎X线侧位动力片上更为明显。MRI检查有助于诊断，亦有助于与颈椎椎间盘突出(脱出)症及骨质增生性颈椎病相区别。

下颈椎不稳症疾病病因

　　(一)发病原因

　　其发病原因与上颈椎不稳症不尽相似，上颈椎不稳症的发病以先天性因素为主，而在下颈椎，后天性因素则起着更为重要的作用。

　　(二)发病机制

　　1退行性变

自机体生长发育停止后即开始退行性变过程，意味着各组织将朝着推动自身形态与功能退化的方向发展。尽管这一过程持续到生命停止，但在不同阶段所造成的病理解剖特点与后果并不一致。从颈椎失稳这一角度来看，其主要表现为以下特征：

　　(1)退变早期椎节呈现轻度不稳：指纤维环及髓核刚刚开始脱水、体积变小及弹性降低的早期阶段，在此情况下，椎节必然出现松动。在侧位动力性X线片上，可以发现颈椎椎节出现轻度梯形变，此种病理生理改变易激惹后纵韧带及根管处的窦椎神经，引起局部症状。此期所引起的症状相当于颈型颈椎病或颈椎间盘突出症期颈椎病;同样，此期也是这种类型颈椎病的病理解剖与病理生理学基础。

　　(2)退变中期椎节明显失稳：指椎体间关节等退行性变进一步加剧，髓核明显脱水，并可出现纤维环的破裂及髓核移位，以及韧带骨膜下间隙形成。在此情况下可以引起椎节的明显松动及变位，严重者甚至出现半脱位样改变。在此情况下，视原发性或继发性椎管的矢状径不同而在临床表现上有所差异。

　　①大椎管者：指椎管矢状径在正常范围内，患者大多表现为窦椎神经受刺激所出现的颈部症状，少有脊髓或神经根受激惹的临床表现。

　　②小椎管者：椎管愈小，椎节移位所引起的脊髓、神经根或椎动脉受压征愈明显。因此，其不仅具有颈型颈椎病症状，尚有可能出现根型、椎动脉型或脊髓型颈椎病的主诉与体征。其特点是症状的变动幅度较大，与患者颈部的体位关系密切。

　　(3)退变后期椎节失稳后恢复：由于前期的明显失稳引起椎间隙四周韧带骨膜下出血、机化、软骨化、钙盐沉积及骨化，从而使失稳的椎节逐渐恢复原有的稳定。尽管前纵韧带、后纵韧带以及周围的其他韧带为增生的骨赘所取代，并可对脊神经根、椎动脉或脊髓神经形成持续性压迫，但椎节的稳定性却获得恢复。此种人体的自然防御机制对小椎管者是有害的，而对大椎管者则十分有利，因为后者一般不引起神经组织的受压症状。

　　2.外伤与劳损

在现代生活中，外伤的机会日益增多，尤其是高速公路与高速车辆的出现更增加了脊柱损伤的机会。头颈部的突发性外伤与颈部的慢性劳损均可引起椎节程度不同的松动与失稳，尤其是当外力引起椎节超限活动时，椎节韧带易出现撕裂征，并可直接引起与颈椎退变早期或中期相类似的后果，尤其是椎节移位明显及椎管狭窄者。

　　3.咽喉部炎症

主要是咽喉局部及上呼吸道的炎性反应，甚易招至椎节周围韧带及关节囊的松弛，以致加重椎旁肌肉受累，导致肌肉无力，从而可以更进一步地加剧颈椎的不稳。

　　4.其他

包括颈椎的先天性畸形、在治疗中过度的大重量持续牵引、不恰当的手法操作、不适当的颈部锻炼以及其他凡是可以引起颈部肌肉萎缩的伤患等，均可引起或加重颈椎的失稳。

下颈椎不稳症预防

　　(一)治疗

　　1.对原发性者

先施以非手术疗法，包括牵引、颈围、理疗及其他疗法，并注意预防各种好发因素。对非手术疗法久治无效并已明显影响工作、生活者，则可酌情行手术治疗。一般施以椎体间界面内固定或植骨融合术即可，疗效均较好，作者曾施术多例，疗效满意，定期随访均获恢复正常生活状态。

　　2.对继发性者

视原发病不同而采取相应的治疗措施，其中对属于颈椎病某一病理生理阶段者，仍应按颈椎病处理，包括手术疗法，一般均可在原发病得到治疗的同时使椎节得到稳定。

　　(二)预后

　　单纯性或原发性椎节不稳者预后均佳;但继发性者，视其原发病而异，其中椎管矢状径明显狭窄者的预后较差。

　　下颈椎不稳症鉴别

　　主要与颈椎椎管狭窄症、急性颈椎髓核突(脱)出症及骨质性颈椎病等相区别。经仔细的临床与影像学检查，一般鉴别均无困难。

　　下颈椎不稳症检查

　　1.X线平片

除常规的颈椎正位、侧位及斜位片外，主要拍摄过伸及过屈动力性侧位片，可清晰地显示出椎节移位的方向及程度，并应加以测量。此种改变最早出现，并明显早于MRI影像所见。

　　2.MRI检查

对伴有脊髓症状者，应争取同时行MRI检查以判定脊髓有无受累及其程度等。由于当前磁共振技术尚无法清晰地显示椎节内的脱水性改变，只有当椎节病变发展到一定程度后方可显示，因此，MRI检查不能作为早期诊断的依据。

　　3.其他

对伴有明显椎动脉症状者，尤其是拟行正规治疗前应酌情行椎动脉磁共振(MRA)或DSA检查。一般勿需CT及脊髓造影检查。