辐射性白内障

　　一、症状：

1.白内障形成的潜伏期 晶状体对各种放射线伤后表现基本相同。接受放射线后发病，潜伏期不一，可数月、数年或十几年，其与接受放射线的种类，放射量的多少以及年龄等有关。X线引起发病在2～4年，中子射线几个月即可使患者出现症状。总之，年龄愈小，潜伏期愈短;剂量愈大，潜伏期愈短;条件不同，差别甚大。

　　2.白内障的临床形态 X射线、γ射线及中子照射所产生的白内障临床形态基本、同。人的辐射性白内障临床经过可分为4个阶段：

　　1）第一阶段：初起晶状体后极部囊下皮质出现数个粉末状混浊小点，或呈白色、灰色、金色、彩虹色。后囊下皮质内有小空泡。这个阶段不引起视力损害。

　　2）第二阶段：经过一段时间后，混浊小点逐渐增多，聚积形成环状，当混浊区扩大到1～2mm直径时，可见其周围有空泡与颗粒散布。以后混浊扩大成盘状混浊，直径3～4mm。

　　3）第三阶段：时间更长，后囊下混浊更多，渐次形成盘状，外形不规则，有时呈数层重叠形式。盘形混浊逐渐向赤道方向及前后扩大，同时晶状体皮质内发生自赤道部伸向中央的楔形混浊。有时这种起自周边的混浊较中央部混浊更早出现，周边混浊常呈黄褐色。

　　4）第四阶段：晶状体全部混浊，不能与老年性白内障鉴别。

　　二、诊断标准：

1.患者有受辐射的历史。

　　2.受辐射后，患者出现视力障碍，但较晚。

　　3.慢性X线等辐射损伤晶状体，混浊多从后极部开始，初可有后囊下皮质小泡，后囊下呈雾状混浊及后囊下皮质点片状混浊3种表现，可单独发生，但多为混合型。

　　4.后囊下皮质出现在空泡。空泡小而圆，或长期不变，或经干酪状变为小白点，不能自行吸收，且逐渐向前部及赤道部扩展。

　　5.日久，后囊下皮质混浊多呈雾状与点片状混杂，整个呈薄圆片状，初起皆局限于后极附近2mm半径范围以内，距后囊近而距核远。

　　6.晶状体病变可单独发生，也可伴有其他眼部损害。

　　一、发病原因：

　　1.晶状体对放射线影响具有高度敏感性。放射线所引起的白内障称为辐射性白内障(radiation cataract)。晶状体受伤者有2种，一为接触放射线的工作者，二为接受放射线治疗者。常见引起损伤的放射线有：X线、镭射线、60Co、90Sr的β、γ射线，以及铍、钋、镅的中子射线，红外线、紫外线以及微波等。

　　二、发病机制：

　　1.发病机制：辐射性白内障发生和发展有2个方面：①放射线等直接辐射对晶状体的直接作用;②放射线等对虹膜睫状肌血管系统作用，结果引起房水循环动态变化，从而降低晶状体在房水中的气体交换。这二者都直接或间接影响到白内障的发生和发展。

　　晶状体前囊下的生长区上皮细胞，受到电离辐射作用后，细胞核受损伤，引起变性，染色体畸形，核碎裂。细胞有丝分裂受到明显抑制。这些受损伤而发生变化的上皮细胞移到并堆积在晶状体的后部，如借助裂隙灯显微镜检查，检查者可以看到不透明的斑点。如损伤进一步发展，损伤而导致变性的细胞可在晶状体后部堆积成不透明的环，晶状体纤维变性，整个晶状体变混浊。

　　2.致白内障的阈剂量 Merrian等研究了放辐性白内障与剂量的关系，其结论为：X射线或γ射线导致白内障最低辐射剂量，一次照射量为51.6mC/kg;3周至3个月多次照射的累积量为103.2mC/kg;3个月以上多次照射的累积量为141.9mC/kg;若照射总量超过296.7mC/kg，不论照射的次数和经过的时间长短，都会产生白内障。关于β射线所致白内障的阈剂量无统一的数值。

　　预防：辐射性白内障是某种放射线直接作用于晶状体的结果，因此医务人员必须采取预防措施，使外照射剂量不超过国家规定的防护标准。此外，为了防止晶状体受辐射损伤，从事放射线工作者，应戴铅防护眼镜。

　　一、鉴别：

1.高度近视性后囊下皮质混浊，常呈棕色，且自核后面起皮质全部混浊。

　　2.糖尿病引起的病变：虽可位于后囊下，但不达正后极处。它的特点为小而圆，小泡形态稳定，长期不变。

　　3.并发于视网膜色素变性及葡萄膜炎的混浊，常有膝状尘点，不呈盘状。

　　4.年龄相关性白内障：大多先有周边部皮质楔形块状混浊存在。

　　一、检查：

1.眼部特殊检查：对手术效果存在疑虑或特殊要求，怀疑合并其他眼病的患者，要进行相关的检查。

　　1)角膜内皮细胞检查：观察细胞密度(cell density，CD)和六边型细胞(Hexagocyte)的比例。角膜内皮低于1000/mm2时，应慎重考虑白内障手术方式，以避免出现术后角膜失代偿而影响手术效果及术后恢复。

　　2)视网膜视力检查：把特定的图像或视标投射到视网膜上，无论屈光间质是否混浊，直接检查视网膜的视力，以了解患者手术后可能达到的最佳视力，是术前评价黄斑功能的一种重要检查方法。

　　3)视野检查：对于晶状体混浊较轻，而具有一定视力的患者，进行视野检查可发现合并白内障的其他疾病。如中心暗点要警惕黄斑病变的存在，生理盲点的扩大及视野特征性的缺损要警惕青光眼及其他眼底病变的存在。由于白内障也会引起视野的改变，因此要联系裂隙灯观察到的晶状体混浊的部位而加以鉴别。

　　4)视网膜电流图(ERG)检查：目前有闪光、图形和多焦3种ERG，可记录视网膜的视锥细胞功能、视 杆细胞功能和混合功能。闪光ERG反映了整个视网膜的功能。图形ERG主要反映黄斑的功能。多焦ERG能同时记录中央30°视野内100多个视网膜位点上的ERG，有利于诊断和判断术后视网膜的功能状况。临床上常应用的是闪光ERG，如术前ERG正常或轻度降低，估计术后视力恢复较好，如果术前ERG明显降低或记录不到，估计术后的视力恢复不理想。

　　5)视觉诱发电位检查(VEP)：VEP包括闪光VEP和图形VEP，用于记录从视网膜到视皮质的神经通路功能。当黄斑部和视神经出现病变时，可表现为振幅的降低和潜伏期的延长。当患者术前视力小于0.1时，一般采用闪光VEP检查。而患者视力较好时，可采用图形VEP检查。因此在晶状体明显混浊时，VEP检查对术后视功能的恢复程度具有较准确的预测性。

　　2.全身其他相关的辅助检查 与接触放射性的时间和剂量有关。