小儿急性血行播散型肺结核

　　小儿急性血行播散型肺结核症状诊断

一、症状

　　急性血行播散性肺结核多数起病较急，一般多以突然高热为首发症状，体温可达39℃～40℃之间，伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。

　　有的病儿除高热外兼有头痛、嗜睡，有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象，即脑膜型，多见于婴幼儿，约占53.9%;

　　有的病儿呼吸系统症状较为突出，以咳嗽、发憋、发绀等为特征，特别是肺部听诊出现湿性啰音时易误诊为肺炎，即肺型约占31.5%;

　　有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定，并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。

　　约占5.5%婴幼儿主要表现为一般中毒症状，如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被误诊为营养不良。

　　此外，还有以弛张热、严重中毒症状、紫癜或出血等表现为主，酷似败血症，即败血症型，约占3.6%。

　　6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是，发病急，症状重，累及器官多，特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快，病死率较高。

　　急性血行播散性肺结核多以高热起病，在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。

　　典型的急性粟粒型肺结核诊断并不难。根据临床表现和实验室、辅助检查特点可做出诊断，早期应密切随诊。

　　小儿急性血行播散型肺结核疾病病因

一、 发病原因

　　原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变，在病因上除结核杆菌菌血症外，患儿的高度过敏状态是重要因素。

　　结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。

　　结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　二、发病机制

　　小儿机体过敏状态较高，尤其是血管系统的高度过敏状态，血管壁的通透性增强。当机体免疫力减弱时，主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管，大量结核菌侵入血循环，随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。

　　由于结核菌入侵血流的途径的不同，其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉，经左心进入大循环播散到周身器官，如肺、脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后，机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化、进展，促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。

　　小儿急性血行播散型肺结核 预防

一、预防

　　1、发现病例及早防治早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率、发病率与患病率都较一般显著为高。

　　2.进行宣教重视隔离进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识，作好结核病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受传染。此外注意其他预防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等

　　3.控制传染源，减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。

　　婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　4.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　5. 化学预防即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：

　　①接触开放性肺结核父母的婴幼儿;

　　②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿;

　　③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童;

　　④结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿;

　　⑤结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者;

　　⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/(kg·d)疗程6月～1年。预防可达到三种效果：

　　① 预防儿童活动性结核病;

　　② 预防青春期结核病复燃;

　　③ 预防肺外结核病发生。

　　小儿急性血行播散型肺结核鉴别诊断

一、鉴别

　　在X线片已显示粟粒样阴影后，尚需与急性支气管肺炎、嗜酸细胞性肺炎、霉菌性肺炎、结节病、朗罕组织细胞增生症、恶性网状细胞病及特发性肺含铁血黄素沉着症、郎格罕斯组织细胞增生症、卡氏肺囊虫病、恶性肿瘤肺转移等鉴别。

　　小儿急性血行播散型肺结核检查

一、检查

　　1.体格检查体格检查往往缺少明显体征。少数患儿晚期在肺部可听到细湿罗音。约半数小儿可有全身淋巴结、肝、脾肿大。

　　2.血象 白细胞总数可以明显增高，中性多形核白细胞增高及核左移，淋巴细胞减少，单核细胞增多。少数病人白细胞减少，中性粒细胞增高。约40%患儿白细胞升高，有时可达20*109/L(20000/mm3)以上，伴有粒性白细胞增多及核左移，少数患儿有类白血病反应。我们曾见到有呈再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜以及反应性网状内皮细胞病表现者。

　　3.血液检查 血沉可增快。

　　4.病原菌检查 痰或胃液中结核菌的检出率不高。

　　5.结核菌素试验 约4.3%病儿对OT 1mg仍为阴性(假阴性)。

　　6.脑脊检查液检查 腰椎穿刺检查脑脊液有助于发现结核性脑膜炎。

　　7.X线检查一般在临床症状出现2周后X线片上才有发现。胸部透视检查往往容易漏诊。早期X线片不典型，可见肺透明度减低或纹理消失似有微粒感，心缘模糊，肺门影可增大。当疑及本病时应重复照肺部X线片。

　　典型的X线所见为两肺散在均匀一致粟粒状阴影，肺纹理消失，粟粒灶周围呈炎性反应和病灶融合时则呈点片雪花样阴影。病变进展融解可形成空洞或小泡性肺气肿，严重者可并发自发性气胸，纵隔气肿或皮下气肿。本病常同时存在原发性肺结核病灶。

　　婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状。病变急剧进展时可形成空洞，有时可见蜂窝性肺气肿、肺大疱、自发性气胸、纵隔气肿和皮下气肿等。临床上一般须在症状出现1～3周后才能见到典型X线改变。

　　8.眼底检查应作为急性血行播散型肺结核的常规检查之一，眼底检查34%患儿发现脉络膜结核结节。少数患儿可见皮肤粟粒疹，均可协助诊断。