小儿结节性甲状腺肿

　　一、症状

　　1、偶尔发现甲状腺一侧肿大

可触及单个或多个圆形结节，表面光滑，很少粘连，无触痛。并应进行甲状腺放射性核素检查。

　　2、孤立性甲状腺结节(solitary goiter)

颈部淋巴结有肿大或粘连，对气管有否压迫。较大结节有吞咽、呼吸困难等压迫症状，偶有音哑，如肿块内出血，可致肿物突然增长，甲状腺瘤可引起甲亢或者恶性变的可能，临床引起相应表现。

　　3、结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症(Plummer 病)时

患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状。

　　4、多发性甲状腺结节(multiple nodi goitre)

甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。

　　二、诊断

　 　1、甲状腺活体组织检查

细针吸取活组织检查，目前94%～97%的结节均可得到满意的吸取物，对甲状腺结节的诊断和处理提供了有价值的帮助。

　　2、甲状腺激素抑制试验

文献报道服用数月甲状腺激素可抑制甲状腺结节的生长，并能根据甲状腺结节对TSH的依赖程度区分良性或恶性。

　　3、接触离子辐射的病史能帮助考虑恶性变的可能

血清甲状腺素水平多数正常，有些病人发生甲状腺功能亢进，仅有血清T3升高，也有一些病人血清T4、T3均升高。

　　一、发病原因

　　甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者为绝大多数，恶性者不足1%。如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变所致。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发的结节比单发的发病率高，而单发结节与多发结节相比甲状腺癌的发生率较高。

　　 1、 致甲状腺肿因素

致甲状腺肿物质包括某些食物、药物、水源污染、土壤污染及环境污染等;

　　2、 地理环境因素

碘缺乏地区有甲状腺肿伴结节性甲状腺肿流行;环境中缺少硒、氟、钙、氯及镁等微量元素的摄入等。

　　3、 放射因素

放射性损伤可以致癌，但统计证明，放射性131Ⅰ治疗的主要副作用不是致癌，而是甲状腺功能低下，尤其是远期功能低下。在某些多结节性甲状腺肿患者的TGA及TMA 检测中发现有54.7%的阳性率，单结节阳性率为16.9%。

　　4、 遗传因素

结节性甲状腺肿患者有先天性代谢性缺陷，导致甲状腺肿代偿性增生过度。

　　5、 其他

免疫、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等

　　6、 依据结节的病因可分为

孤立性甲状腺结节、多发性甲状腺结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。

　　(1)孤立性甲状腺结节(solitary goitre)

对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，并应进行甲状腺放射性核素检查。甲状腺放射性核素检查，采用Na99mTcO4，按照甲状腺结节浓聚放射性核素能力的不同分为凉或冷结节(无功能性结节)、温结节(功能性结节)、热结节(高功能性结节)。

　　冷结节(cold nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力类似甲状腺外本底放射性，此类结节恶变的程度大。

　　凉结节(cool nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力低于正常甲状腺组织，但高于甲状腺外本底放射性。

　　温结节(warm nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力与正常的甲状腺组织相同，故此类结节一般属良性，发生恶变的可能性较小。

　　热结节(hot nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力超出正常甲状腺组织，是结节式功能自主性腺瘤的特征。

　　(2)多发性甲状腺结节(multiple nodi goiter)

甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。结节性甲状腺肿常发生在地方性甲状腺肿流行地区，甲状腺结节的形成为在地区缺碘情况下，甲状腺素合成降低，反馈性地使TSH分泌增多，TSH刺激甲状腺组织反复增生、退化的结果。

　　二、发病机制

　　甲状腺结节内结构大部分为含胶质滤泡，滤泡上皮细胞呈立方形(部分为扁平状)，行甲状腺细针抽取细胞学检查经特殊染色后，镜下细胞学形态表现为较大量胶质中分散较少或中等量的立方上皮细胞，细胞体积较正常甲状腺上皮细胞体积大，而染色均匀。

　　少数多发性结节或分散的单个结节，大多数属腺瘤，并具有完整的包膜，大小可从数毫米到10cm以上。单个或多个结节圆形肿块，腺瘤滤泡大小正常，充满胶质，细胞分化良好。可分为3种类型：

　 　1.滤泡型腺瘤

此种腺瘤由体积大小不等、含胶质量不同的滤泡组成，滤泡上皮有不同程度的增生现象，通常质地较硬，包膜完整。

　　2.乳头状腺瘤

滤泡上皮增生成带蒂的乳头状，蒂柄中多为结缔组织，有时可见结节中有较软的部分是囊性，囊内为黏性液或陈旧性的血性液体。

　　3.混合性腺瘤

上述2种结节的结构在此种瘤中同时存在，即滤泡上皮细胞与乳头状上皮细胞均可见。

　　多细胞的滤泡腺瘤包括胎儿腺瘤，由微滤泡组成;Hurthle细胞腺瘤，含有实体嗜酸细胞;胚胎腺瘤由滤泡很少的低分化细胞组成。

　　总之，结节性甲状腺肿发病机制比较复杂，目前仍不确切，有待研究。

小儿结节性甲状腺肿预防

　　甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变所致。

　　为尽量避免患上结节性甲状腺肿，应进行下列预防：

　 　1.预防碘缺乏

要对地方性甲状腺肿流行地区居民需做集体性预防处理。以碘化食盐最为有效方便，浓度一般采用1：10000。碘油肌注适用于婴幼儿，肌注后可形成碘库，吸收极慢，效果优于碘化食盐。

　　2.预防碘过多

过量补碘并非有益，碘过多也可引起甲状腺肿;其他如硬水，钴中毒、铬中毒和工业废物污染等都可致甲状腺肿。

　　3.避免头颈部X线照射

X线照射可致甲状腺肿，有20%～30%头颈部外照射者有可能发展为结节性甲状腺肿，80%的儿童甲状腺癌有放射性照射史。

　　4.预防感染

认为细菌或病毒感染与甲状腺炎有关。

小儿结节性甲状腺肿鉴别

　　结节性甲状腺肿需要与甲状腺肿瘤、颈部畸胎瘤、甲亢等鉴别。

　　把实验室检查包括甲状腺功能检查(T3、T4游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、超敏感促甲状腺激素的测定)、甲状腺自身抗体测定、降钙素测定、甲状腺B超、甲状腺核素显像和细针穿吸胞学检查结合起来，有利于鉴别诊断。

　 　1、颈部畸胎瘤

常位于甲状腺中，容易被误认为甲状腺，占新生儿和儿童期畸胎瘤的3%。颈部畸胎瘤50%是在新生儿期发现，胎儿期羊水过多，并且压迫气管和食管，20%新生儿为出生后肿物可迅速增大，压迫气管，出现呼吸窘迫，新生儿期需立即插管和外科处理，甚至导致出血和其他并发症。

　　2、甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤包括良性的甲状腺瘤和恶性的甲状腺癌。肿块生长速度，大小和是否有浸润(包括声音嘶哑、饮水发呛、呼吸困难等)有助于良性和恶性性质的鉴别。

　　甲状腺肿瘤分类：

　　(1)甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的60%～80%，多发生于年轻女性。肿瘤多为多发灶性，容易近处转移，即使淋巴结转移，预后仍好。

　　(2)甲状腺滤泡癌占甲状腺癌的15%～20%，多见50岁女性，易远处转移，50%的病人在诊断时已有转移。

　　(3)甲状腺髓样癌占5%～10%，降钙素测定有助于诊断。(4)甲状腺未分化癌占5%～10%，预后差。

　　3、甲状腺功能亢进症与Graves 病

前者地方性甲状腺肿流行区多见，年龄一般较大，多在40 岁以上，常在出现结节多年后发病，甲状腺功能亢进症状较轻而不典型。Graves 病发病年龄多在20～40 岁，两侧甲状腺弥漫肿大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。甲状腺扫描发现一个或数个“热结节”。

　　4、其他

　　(1)甲状腺囊肿：

甲状腺扫描为“冷结节”。B 超检查为囊性结节。细针穿刺明确诊断。

　　(2)甲状腺腺瘤：

多数为单发，生长缓慢，无症状。甲状腺扫描为“温结节”。若为毒性腺瘤表现为“热结节”。腺瘤也可发生出血、坏死液化呈“冷结节”。

　　(3)甲状腺癌：

甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。可做针刺活组织检查，尤其粗针穿刺诊断意义很大。

　　(4)毒性结节性甲状腺肿：

老年人多见，无突眼，心脏异常多见。甲状腺扫描可见多个摄碘功能增强的结节，夹杂不规则的浅淡显影区。

小儿结节性甲状腺肿检查

　　1.甲状腺功能测定

一般的实验室检查对确定结节性甲状腺肿并无多大帮助，因为甲状腺激素水平通常是正常的，所以不能作为标志。但都应进行甲状腺功能检查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲状腺球蛋白等。毒性结节可表现甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期多数也有甲状腺功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多为正常，但不少患者为减低或者亢进。其余病变引起的甲状腺结节甲状腺功能大多正常。

　　2.针吸活检及细胞学检查

针吸活检可以从甲状腺结节中获取细胞或液体。对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%～97%。采用此法，可降低甲状腺结节的手术率。用22～27号针，操作简单、安全。有助于结节性甲状腺肿、慢性或亚急性甲状腺炎、乳头状或未分化癌的诊断。但此法尚难以鉴别滤泡型腺瘤或腺癌，后者还需要观察包膜或血管受侵的组织学改变。

　　3.甲状腺核素显像放射性核素(131I或99mTc)

可以反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能状态。甲状腺扫描，应用123I检查一般呈热结节，并非特殊诊断，必须结合其他条件进行分析。若为冷结节有恶性可能。

　　根据结节对131I的摄取能力不同，可为“热结节”、功能性结节和“冷结节”：

　　(1) 单个“冷结节”属恶性的可能性相对较大，癌的发生率20%～30%;

　　(2) 功能性结节和多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，癌的发生率较小;

　　(3) “热结节”几乎均为良性，“热”结节即是功能自主的甲状腺结节;如为有功能的或“冷”结节，则为非功能自主的甲状腺结节。

　　4.超声波检查

甲状腺B型超声检查可以显示甲状腺结节的实性、囊性或囊实性混合存在的病变，能准确地诊断腺体数目及大小，准确率可达90%以上。

　　(1)单个的实性结节，恶性变的机会较多，实性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。

　　(2)囊实性混合结节和实性结节一样，同样有恶性的可能。

　　(3)而囊性结节极少是恶性病变，可用抽吸治愈或缩小结节。

　　5.X线检查颈部的X线有细点状或砂粒样钙化，可能为乳头状癌的砂样体。大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。在气管像中如见有浸润或变形，多提示有恶性病变。