婴幼儿腹泻

　　婴幼儿腹泻症状

　　1.一般症状

　　1)、轻型腹泻

　　病程约3～7天。

　　主要症状：

　　大便次数增多，每次量不多。大便稀，有时有少量水，呈黄色或黄绿色，混有少量粘液，常见有钙、镁与脂肪酸化合的白色或淡黄色皂块。

　　大便检可见少量白细胞。

　　全身症状：

　　偶出现小量呕吐或溢乳，食欲减退。

　　体温正常或偶有低热，面色稍苍白体重不增或稍降。体液丢失在50ml/kg以下，脱水症状不明显。

　　迁延日久，营养情况越恶化，常继发泌尿道、中耳或其他部位感染。

　　2)、重型腹泻

　　2.主要症状

　　每日大便十数次至40次，大便量增至每次10～30ml，甚至可达50ml。

　　开始时便中水分增多，偶有粘液，有腥臭味，呈黄或黄绿色，呈酸性反应。

　　病情加重和摄入食物减少时，大便臭味减轻，粪块消失而呈水样或蛋花汤样，色变浅，主要成分是肠液和小量粘液，呈碱性反应。

　　镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、重症偶见红细胞，白细胞可达每高部视野10个左右。

　　3.全身症状

　　食欲低下，常伴呕吐。多有不规则低热，重者高热。体重迅速降低，明显消瘦。

　　换尿布不及时者，常腐蚀臀部皮肤，表皮剥脱而发红。

　　4.水和电解质紊乱症状

　　以酸中毒、脱水为主，可有低钾、低钙症状。

　　1)、酸中毒：

　　精神萎靡，嗜睡、苍白、拒食、衰弱。无或较晚出呼吸深长，呈吧息状。

　　严重者：呼吸增快，甚至昏迷。

　　2)、脱水：

　　(1)主要症状：

　　消瘦较快、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。

　　(2)分类：

　　①轻度脱水：

　　体液丢失占体重的5%以下。

　　患儿精神稍差。皮肤略苍白，皮干但弹性尚好。

　　眼窝稍陷，小便较平时略少。

　　②中度脱水：

　　体液丢失约占体重的5～10%。

　　患儿萎靡、阵阵烦躁。皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差，捏起后不能立即展平。

　　口周发青，前囟和眼窝明显下陷，唇及粘膜干燥。

　　心音钝，腹部凹，四肢发凉，小便明显减少。

　　③重度脱水：

　　体液丢失占体重的10～15%。

　　患儿萎靡、淡漠，对周围环境无反应。皮肤苍灰，弹性极差，捏起后不易平复。

　　前囟与眼窝深陷，眼不闭，结膜干涩，哭无泪，角膜无光。口唇发绀，粘膜干燥。

　　心率速，血压不易测出。腹深陷，四肢厥冷，尿极少或无尿。

　　(3)注意事项：

　　应重视眼窝、前囟凹陷程度。

　　低渗性脱水：皮肤弹性减低，脱水症状出现早且较重，口渴较轻，萎靡较重。

　　高渗性脱水：口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高，偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻，手足较温，脉搏可及。

　　营养不良儿：平时皮肤弹性差。

　　3)、低钙血症：

　　于营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿轮液后出现

　　症状：烦躁不安、手足搐搦，甚至惊厥等

　　检查：可见佛斯特氏和腓反射阳性。

　　4)、低钾血症：

　　多在水泻1周以上，输入不含钾液体后出现。

　　原有营养不良者出现较早、较重。一般患儿未输液前较少有低钾症状，，随脱水酸中毒的纠正，逐渐出现低钾

　　症状：

　　精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。

　　严重时出现腹胀，肠鸣音减弱或消失，腱反射减弱，肌肉麻痹。甚至可有呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率减慢、心律不齐、心尖部出现收缩期杂音、心脏扩大，可危及生命。

　　5)、低镁血症：

　　出现于纠正脱水、酸中毒、补充钙后，

　　症状：

　　手足震颤，搐搦。

　　哭闹、易受刺激、不能入睡。

　　偶有额部或皮肤皱摺处出现红晕。

　　小儿腹泻病疾病病因

一、发病原因：

　　1.内在因素

　　(1)消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

　　(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。另外，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群，对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质，且食物和食具污染机会较多，肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。

　　(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

　　2.感染因素

　　(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起，　(有：

　　①细菌：除法定传染病外，有：

　　A.大肠埃希杆菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病机制分类为致病性大肠杆菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)、产毒素性大肠埃希杆菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)、侵袭性大肠埃希杆菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)、出血性大肠埃希杆菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)、黏附性大肠埃希杆菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。

　　B.空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni)。

　　C.耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)。

　　D.其他：鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium)、变形杆菌(Proteus)、绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)、克雷伯菌(Klebsiella)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)等。

　　②病毒：

　　A.轮状病毒(Human Rotavirus)，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

　　B.诺沃克病毒(Norwalk virus)。

　　C.肠道腺病毒(Adenovirus)。

　　D.其他：星状病毒(Astrovirus)、杯状病毒(Calicivirus)、冠状病毒(Corona virus)等。

　　③真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌(Candida albicans)，一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia)、结肠小袋虫(Balantidiumcoli)、隐孢子虫(cryptosporidium)、阿米巴原虫(Entamocba hiltolytica)等。

　　(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

　　3.非感染因素

主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻。一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻、先天性氯化物性腹泻、遗传性果糖不耐受症、胰腺囊性纤维性变、原发性肠吸收不良等都可引起腹泻。牛奶蛋白过敏者，吃牛乳后48h发生水样泻。

　　二、发病机制：

　　不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制致病。

1.非感染因素

主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。

　　2.感染因素

病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主防御功能的强弱、感染量的大小以及微生物毒力(黏附性、产毒性、侵袭性)，细胞毒性，其中微生物的黏附能力对于肠道感染至关重要。

　　(1)细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。

　　①肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠黏膜，不引起病理形态学上的变化，仅附着于完整的肠绒毛上，通过产生肠毒素致病。典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌。其他细菌也可产生肠毒素，如耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、空肠弯曲菌等。以ETEC为例，通过其菌毛黏附在小肠微绒毛上，生长繁殖，产生大量肠毒素。肠毒素有两种，即不耐热毒素(heat-liable toxin，LT)和耐热毒素(Heat-stable toxin，ST)。LT的理化性质、免疫状态及作用机制与霍乱毒素相同。LT与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂结合，激活腺苷酸环化酶，使肠上皮细胞内三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)。ST通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷酸鸟苷(cGMP)。二者均抑制肠黏膜对钠(同时对氯和水)的吸收，促进氯(同时对钠和水)的分泌。使水向肠腔内渗透，液体积聚于肠道，引起腹泻。

　　②侵袭性肠炎：病原侵入肠黏膜固有层，引起充血、水肿、炎症细胞浸润、渗出性炎症病变、糜烂、溃疡等，造成腹泻。由各种侵袭性细菌所致，如志贺菌、沙门菌、EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等。志贺菌、EIEC和金黄色葡萄球菌主要侵犯结肠;空肠弯曲菌主要病变在空肠和回肠，也可累及结肠;耶尔森菌多累及回肠;鼠伤寒沙门菌主要累及回肠和结肠。这类病原菌均能引起痢疾样症状，粪便水分不多，有脓血黏液，可出现痉挛样腹痛;同时具肠毒素作用和侵袭作用的菌株，则可引起毒素性水样腹泻和痢疾样症状。

　　(2)病毒性肠炎(viral enteritis)：目前对轮状病毒(rotavirus)研究较多。轮状病毒侵犯小肠上部，严重者累及整个小肠。在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制，细胞变性，微绒毛肿胀、不规则，从而使受累的小肠黏膜上皮细胞很快脱落。小肠隐窝部立方上皮细胞(分泌细胞)不受损害，增殖上移修复受损的黏膜上皮，但新生的上皮细胞不够成熟，其酶活性和转运功能较差。由于肠黏膜上皮细胞脱落，造成吸收面积减少，使水和电解质吸收减少，而且绒毛裸露，造成水、电解质回渗，导致腹泻;微绒毛上双糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成双糖如(乳糖)吸收障碍，不能分解的营养物质在肠腔内滞留，被肠道细菌分解，增加肠内渗透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重。葡萄糖-钠耦联转运机制发生障碍，进一步造成水、电解质吸收减少，成水样便。晚近国外研究发现，轮状病毒上的非结构蛋白NSP4引起类似于细菌毒素的作用，导致分泌性腹泻。

　　3.脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱

由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，使营养素的消化和吸收发生障碍。营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致。蛋白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质。脂肪的同化与吸收受到影响，在恢复期，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影响，糖耐量试验曲线低。但在急性腹泻，患儿胃肠的消化吸收功能未完全丧失，对营养素的吸收可达正常的60%～90%。

婴幼儿腹泻预防

　　1、按时添加辅食，但不能同时添加几种辅食。

　　2、鼓励母乳喂养，尤以生后4～6个月和第一个夏季

　　3、注意饮食卫生和水源、餐具的清洁，并作到饭前便后要洗手。

　　4、食欲不振或在发热初期，减少奶和其它食物入量，改为口服补液盐配成饮料。

　　5、夏季避免继奶、过食或食用富于脂肪的食物，同时少穿衣服、注意居室通风。

　　6、及时治疗营养不良佝偻病或肠道外感染。

　　7、防止感染性腹泻的病菌传染：

　　(1)严重消毒病房，隔离患者

　　消毒方法：过氧乙酸烟熏、用新消毒表面消毒再、紫外线照射。

　　(2)注射相关疫苗

　　8、加强宣传小儿腹泻的预防措施。

婴幼儿腹泻鉴别

　　一）区别不同病原所致腹泻

　　1、耶氏菌肠炎

　　症状：腹泻、发热、及腹部绞痛，约25%患儿便中带血。

　　多数患儿呈自限性，数日后自愈。

　　2、空肠弯曲菌肠炎

　　病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3～5天，如感染量小，潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状，偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。本病

　　发病季节性不明显，以1～3岁最多，大便常带血，镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查，恢复期血清抗体明显升高。

　　3、真菌性肠炎

　　多并发于其他感染，多有长期应用广谱抗生素史。

　　大便症状：

　　每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，泡沫较多，带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。

　　尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。

　　4、致病性大肠杆菌肠炎

　　5～7月分多发。

　　多起病较缓，开始轻泻，不发热，很少吐。后期呕吐和低热常与脱水同时出现，多呈等渗性或低渗性脱水。

　　大便症状：

　　多呈蛋花汤样，色淡黄，有时粘液较多，偶见血丝，有腥臭味。

　　O111、O126、O127、O128肠炎：大便中可有白色脓液。

　　肠毒性大肠杆菌肠炎：泻水样便量多

　　侵袭性大肠杆菌肠炎：细菌侵入小肠粘膜，引起溃疡，大便中常带少量脓或血。

　　6、病毒性肠炎

　　主由轮状病毒引起。多发生在8～12月，以10～11月最多，好发于2岁以下小儿，潜伏期1～3天。

　　症状：

　　起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状，出现严重口渴及烦躁，体温在38～40℃，腹胀较明显，，脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性。

　　抗生素治疗无效，多在5～7日内自然痊愈，偶见危重病例末期出现紫绀救。

　　大便症状：

　　起病1～2日即开始排水样便，大便稀薄、色淡，有时呈白色米汤样或清水样，粘液少，很少腥臭味。

　　7、金黄色葡萄球菌肠炎

　　多继发于口服大量广谱抗生素后。

　　症状：呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻每日可达10～20次或更多。

　　体液丢失多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。

　　大便症状：

　　初期大便呈黄绿色，3～4日后变为有腥臭味的暗绿色水样便。大便中常见灰白色片状伪膜，将少量大便放在生理盐水内，伪膜漂浮水上。

　　大便粘液涂片：多数脓球和革兰氏阳性球菌。

　　培养：有金黄色葡萄球菌生长。

　　二）与其他疾病鉴别

　　1、生理性腹泻：

　　见于渗出性体质小儿。

　　生后排黄绿色稀便，大便次数多。

　　不呕吐，食欲好，体重增加正常。添加辅食后，大便恢复正常。

　　2、婴儿出血性肠炎：

　　大便早期呈水样，潜血试验阴性，之后呈暗红色果酱样。

　　脱水重，可早期出现休克。中毒症状重者可昏迷、惊厥。

　　治疗后腹泻不止且病情加重，腹胀较重，高热、频繁呕吐，重者吐咖啡样物。

　　3、杆菌痢疾

　　注意流行情况，询问接触史，同时进行培养鉴别。

　　症状：排便前常哭闹，里急后重。大便虽频繁，但每次量不多，常无脓血便。

婴幼儿腹泻检查

　　1.粪便检查

　　消化不良：粪便有脂肪滴或少量粘液。

　　结肠性腹泻：粪便量少，含黏液、脓血。

　　真菌性肠炎：粪便可见真菌抱子及菌丝。

　　肠炎：粪便含白细胞及偶见红细胞及吞噬细胞。

　　原虫、寄生虫性腹泻：排除其他原因，粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵。

　　小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻：粪便性状呈糊状、稀便或水样，量多或具恶臭，粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪。

　　因感染引起的腹泻，粪便培养可分离出多种致病菌

　　注意事项：

　　粪便取材要新鲜，及时送检。此

　　结果为阴性时，应多次送粪便培养。

　　2.胰腺外分泌功能试验

　　试餐试验(Lundh试验)、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。

　　(1)试餐试验：

以面包片牛奶200ml、煮鸡蛋1只、干酪50g(含脂肪20g蛋白质30g碳水化合物25g)为标准试餐作刺激剂，进餐后每隔分钟分别测定血清胃泌素的浓度。

　　(2)苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验：

口服后，收集6小时尿，测定其排出量。

　　3.小肠吸收功能试验

　　(1)右旋木糖试验：

　　口服一定量的D-木糖后测定血及尿中D-木糖的浓度。

　　小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

　　(2)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验)：

　　尿内放射性核素含量显著低于正常。

　　(3)测定粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量：

　　粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低。

　　粪便中含氮量增加：糖类吸收不良。

　　苏丹Ⅲ染色，显微镜高倍视野下脂肪球高达100个以上：脂肪吸收不良。

　　4.小肠黏膜活组织检查：

　　适用于弥漫性小肠粘膜病变。

　　用小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查。

　　婴幼儿不建议用此方法。

　　5.结肠镜检查

　　适用于回肠末端病变、大肠病变及其他溃疡性病变。

　　6.逆行胰胆管造影检查

　　适用于胆道及胰腺病变。

　　7.X线检查

　　钡餐或钡剂灌肠检查了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等。

　　8.B超、CT或MRI检查

　　可观察肝脏、胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变。

　　对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。

　　9.呼气试验

　　多为14C-三酰甘油呼气试验，适用于脂肪吸收不良者。

　　口服14C标记的三酰甘油，由肺内呼出的14C标记的CO2减少，而粪中14C标记的CO2排出量增多。

　　10.其他

　　(1)根据病情测定水分、电解质。

　　心电图检查了解血钾情况：

　　低钾：T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出现U波，有时与T波融合。

　　严重低钾：室性早搏及室性心动过速，个别重症有心室纤颤。

　　(2)惊厥：

测血清。

　　(3)重症或不易判断者：

测血清钠、钾、氯化物和血气分析，或测二氧化碳结合力。