神经衰弱

　　神经衰弱症状诊断

一.症状

　　原来神经衰弱的意义是：“中枢神经系统的一种过分易衰弱和过分易兴奋状态，伴有继发症状”(Muller《神经衰弱手册》，1893)。现在基本上也同意这种观点。许多教科书上不过把症状描述得更详细些。如Kind认为：神经衰弱主要症状是各方面能力下降和对各种刺激的反应增强。心理水平上易疲乏，睡眠障碍，注意力不集中，记忆减弱，带恐怖性质的焦虑。对声、光或躯体各部分有病态的易感性，如心脏虚弱及各种性功能障碍。1985年在我国神经症座谈会上确定的神经衰弱定义指出，本症患者精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状。有学者认为神经衰弱者的疲乏是有选择性的，即对有兴趣的情绪体验不易疲乏，而对无兴趣或潜意识中有抵触情绪者则容易疲乏，这是其特点。主要临床表现大致可归纳为以下几类。

1.衰弱症状

这是本病常有的基本症状。患者经常感到精力不足、萎靡不振、不能用脑，或脑力迟钝，肢体无力，困倦思睡;特别是工作稍久，即感注意力不能集中，思考困难，工作效率显著减退，即使充分休息也不足以恢复其疲劳感。很多患者诉述做事丢三落四，说话常常说错，记不起刚经历过的事。

　　2.兴奋症状

患者在阅读书报或收看电视等活动时精神容易兴奋，不由自主地回忆和联想增多;患者对指向性思维感到吃力，而缺乏指向的思维却很活跃，控制不住;这种现象在入睡前尤其明显，使患者深感苦恼。有的患者还对声光敏感。

　　3.情绪症状

主要表现为容易烦恼和容易激惹。烦恼的内容往往涉及现实生活中的各种矛盾，感到困难重重，无法解决。另一方面则自制力减弱，遇事容易激动;或烦躁易怒，对家里的人发脾气，事后又感到后悔;或易于伤感、落泪。约1/4的患者有焦虑情绪，对所患疾病产生疑虑，担心和紧张不安;例如，患者可因心悸、脉快而怀疑自己患了心脏病;或因腹胀，厌食而担心患了胃癌;或因治疗效果不佳而认为自己患的是不治之症。这种疑病心理，可加重患者焦虑和紧张情绪，形成恶性循环。另有约40%的患者在病程中出现短暂的、轻度抑郁心境，以Hamilton抑郁量表评分，常在10分以下。可有自责，但一般都没有自杀意念或企图。有的患者存在怨恨情绪，把疾病的起因归咎于他人。

　　4.紧张性疼痛

常由紧张情绪引起，以紧张性头痛最常见。患者感到头重、头胀、头部紧压感，或颈项僵硬;有的则诉述腰酸背痛或四肢肌肉疼痛。

　　5.睡眠障碍

最常见的是入睡困难、辗转难眠，以致心情烦躁，更难入睡。其次是诉述多梦、易惊醒，或感到睡眠很浅，似乎整夜都未曾入睡。还有一些患者感到睡醒后疲乏不解，仍然困倦;或感到白天思睡，上床睡觉又觉脑子兴奋，难以成眠，表现为睡眠节律的紊乱。有的患者虽已酣然入睡，鼾声大作，但醒后坚决否认已经睡了，缺乏真实的睡眠感。这类患者为失眠而担心、苦恼，往往超过了睡眠障碍本身带来的痛苦，反映了患者对睡眠的焦虑心境。

　　6.其他心理生理障碍

较常见的如：头昏、眼花、耳鸣、心悸、心慌、气短、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。这类症状虽缺乏特异性，也常见于焦虑障碍、抑郁症或躯体化障碍，但可成为本病患者求治的主诉，使神经衰弱的基本症状掩盖起来。

　　二.诊断

　　1.存在导致脑功能活动过度紧张的社会心理因素。

　　2.具有易感素质或性格特点。

　　3.临床症状以易兴奋，脑力易疲乏，头痛，睡眠障碍，继发焦虑等。

　　4.病程至少３个月，具有反复波动或迁延的特点，病情每次波动多与精神因素有关。

　　5.全面体格检查，包括神经精神检查或其他必要的各项检查，确能排除其他躯体疾病或早期精神病者。

　　神经衰弱疾病病因

(一)发病原因

　　从Beard开始，神经衰弱就被看做是可由素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素引起的一种整体性疾病。

　　1.巴甫洛夫认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，易患神经衰弱。这类个体往往表现为，孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事容易紧张。

　　2.神经系统功能过度紧张，长期心理冲突和精神创伤引起负性情感体验，生活无规律，过分疲劳得不到充分休息等都可以成本病起因。我国在20世纪50年代末60年代初，对神经衰弱的病因曾进行过大量调查研究，认为神经系统功能过度紧张是本病的主要原因之一。李从培等(1959)和刘协和等(1960)对不同职业人群中神经衰弱的调查资料说明，脑力劳动者患病率最高。半数以上患者反映工作或学习，主要是脑力活动，过度紧张。不仅脑力活动时间过长，工作任务过重;学习或工作困难。尤以要求特别严格，注意力需要高度集中的脑力工作，更容易引起过度紧张和疲劳。

　　3.感染、中毒、营养不良、内分泌失调、颅脑创伤和躯体疾病等也可成为本病发生的诱因。

　　4.长期的心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验是本病另一种较多见的原因。学习和工作不适应，家庭纠纷，婚姻、恋爱问题处理不当，以及人际关系紧张，大都在患者思想上引起矛盾和内心冲突，成为长期痛苦的根源。又如亲人突然死亡，家庭重大不幸，生活受到挫折等，也会引起悲伤、痛苦等负性情感体验，导致神经衰弱的产生。

　　5.生活忙乱无序，作息规律和睡眠习惯的破坏，以及缺乏充分的休息，使紧张和疲劳得不到恢复，也为神经衰弱的易发因素。

　　(二)发病机制

　　1.生理素质和个性特点 巴甫洛夫认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，其个性特征表现为孤僻、胆怯、敏感多疑、急躁，易紧张者容易罹患此病。巴甫洛夫学派认为，本病的主要病理生理基础是大脑皮质内抑制过程弱化。内抑制过程减弱时，神经细胞的兴奋性相对增高，对外界刺激可产生强而迅速的反应，从而使神经细胞的能量大量消耗。临床上，这类患者常表现为容易兴奋，又易于疲劳。另一方面，大脑皮质功能弱化，其调节和控制皮质下自主神经系统的功能也减弱，从而出现各种自主神经功能亢进的症状。

　　2.感染、中毒、营养不良，内分泌失调等时对神经系统产生的不良影响， Beard设想由中枢神经细胞去磷酸化作用(dephosphorization)致神经衰弱的发病。

　　3.没有人格缺陷的人，在强烈而持久的精神因素作用下，同样可以发病。Dejerine和Gauckler(1913)认为是由心理因素引起的。过度紧张，特别是过度紧张引起的不愉快情绪，是神经衰弱的原因。Laughlin(1967)则认为神经衰弱是一种疲劳状态，由过多的心理冲突引起。精神分析学派则认为神经衰弱起因于性本能的受挫，攻击性受抑制，与无意识依存需要(dependency needs)作斗争、阻抑受到强化，以及未得到解决的其他婴儿期冲突等。

　　神经衰弱预防

引起神经衰弱的原因有环境因素和内在因素， 因此，应该从这两方面来进行预防。

　　一、正确认识自己：对自己的身体素质、知识才能、社会适应力等要有自知之明，尽量避免做一些力所不及的事情，或避免从事不适合自己的体力和精神的活动，好高骛远，想入非非，杞人忧天，为了名利和地位而费尽心机都是不好的。

　　二、培养豁达开朗的性格：自己的脾气、性格一旦形成，一朝一夕是很难改变的。天下无难事，只怕有心人。只要你对培养良好的性格有心有意，良好的性格自然会对你有情有义。

　　三、提倡顾全大局：遇事要从大事着想，明辨是非。如处理人际关系时，提倡严于律己，宽以待人，互相理解、体谅，是防止人际关系紧张的有效方法之一。在处理家庭关系、同事关系、邻里关系或上下级关系时，尤应如此。

　　四、善于自我调节，有张有弛：对于工作过于紧张。过于繁忙，或学生学习负担过重以及生活压力很大的人，都有必要自我调节，合理安排好工作、学习和生活的关系，做到有张有弛，劳逸结合，这样做还能提高工作效率。

　　五、求助于医务人员：如果自我调节不好，出现一些不能解决的心理问题或疾病先兆时，应立即求医，进行心理咨询、心理治疗或药物治疗，切莫讳疾忌医，但也不能有病乱投医。

　　神经衰弱鉴别诊断

需要与神经衰弱鉴别的疾病有：

1.脑器质性和躯体疾病

神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病，如脑动脉硬化、颅内占位病变、颅内感染、颅脑损伤后;各种急、慢性工业中毒;以及各种慢性躯体疾病，如肺结核、溃疡病、慢性肝炎、鼻窦炎、甲状腺及肾上腺疾病等。如果神经衰弱症状发生于上述疾病之后，则应诊断为上述相应的脑或躯体疾病。

　　2.重性精神病

神经衰弱症状可见于精神分裂症和抑郁症等重性精神病的早期、病程中和缓解期。这类患者早期可有神经衰弱症状，往往不主动关心自己的健康，不积极要求治疗，并有相应的精神病性症状存在，可资鉴别。

　　3.其他神经症性障碍

神经衰弱症状也常见于焦虑障碍、恶劣心境、躯体化障碍、疑病症等。如果患者有这类疾病的典型症状，按等级制诊断原则，不再诊断为神经衰弱，而诊断为各种相应的疾病。

　　这里需特别提到适应不良问题，尤其是大学生远离家乡、亲人，学习方法与中学不同，生活环境也不一样。特别在寄宿制学生中，对集体生活感到很不习惯，发生类似神经衰弱症状群，其实都是适应不良。以往对适应不良认识不足，颇多被诊断为神经衰弱。有些患者到处求医、服药，但效果不佳，而经心理治疗，短程心理分析，疗效显著。

　　4.疲劳反应

正常人在脑力或体力过度劳累之后，常会产生疲劳反应，出现头痛、头昏、嗜睡、精力不足、注意力不集中、失眠、或烦躁、易怒等症状。但这些症状历时短暂，引起疲劳的因素消除后，经过充分休息，即可迅速恢复常态;一般并不引起患者过分烦恼或不愉快的情感体验。如果工作负担已减轻，适当休息之后，上述症状仍持续存在，或时轻时重，迁延不愈，达3个月以上者，则应诊断为神经衰弱。在流行学调查时，除要求符合症状学标准和严重程度标准外，病程必须持续达3个月以上，对排除其他疾病是非常重要的。

　　5.慢性疲劳综合征

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome)这是美国疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)建议使用于一类病因未明，以慢性疲劳为特征的综合病征的名称。

　　该综合征的诊断标准如下：

　　主要标准：

①新近起病的严重而虚弱性疲劳，持续至少6个月;

②没有发现引起疲劳的内科或精神科疾病。

　　次要标准：包括广泛的头痛，肌痛，关节痛，发热，咽痛，淋巴结痛，肌无力，活动后持久的疲劳，神经心理症状(如易激惹、健忘、注意力不集中、思维困难、抑郁等)，睡眠障碍，突然发生的疲劳等。(要求至少有其中8项症状)。

　　客观标准：包括低热(口表37.6～38.0℃或肛表37.9～38.8℃)，非渗出性咽炎，颈前或腋下淋巴结长大、触痛。

　　这类疾病被疑为Epstein-Barr病毒感染或免疫异常。由于有低热、咽痛及淋巴结长大等客观体征，因而与神经衰弱有别。

　　由于神经衰弱的许多症状，颇多与焦虑障碍或抑郁性神经症或隐匿型抑郁症相似，在临床上应首先排除抑郁与焦虑性障碍，并从症状演变、治疗效果来判断，避免把神经衰弱当作“垃圾箱”。还要与精神分裂症的早期症状、颅脑外伤后综合征、适应不良及过度疲劳区别。过度疲劳引起疲乏无力、头昏脑涨、注意力不能集中等症状，经休息后即可恢复。

1.经颅多普勒

经颅多普勒(TCD)是利用超声波的多普勒效应来研究颅内大血管中血流动力学的一门新技术。

2.脑电图

脑电图(electroencephalogram