心血管疾病伴发的精神障碍

　　临床上几种常见的心血管疾病所致精神障碍的精神症状表现：

　　1.冠状动脉硬化性心脏病伴精神障碍 是指在冠状动脉硬化性心脏病过程中，由于脑部慢性缺氧引起的精神障碍和神经症状。

　　(1)焦虑抑郁状态：以焦虑最为多见，患者易激动、紧张、恐惧等，常伴有抑郁情绪。大多发生在病程较长，个性悲观的病人。

　　(2)幻觉妄想状态：在血液循环障碍严重时偶可出现幻听，常为议论性和命令性。妄想多为被害性。

　　(3)意识障碍：有失神、晕厥发作，症状出现前常先有心前区轻度疼痛，后无力、恶心，继而出现黑蒙、短暂的意识丧失。常见于心绞痛、心律失常和心肌梗死时。

　　(4)少数出现痴呆状态。

　　(5)神经症状：可见癫痫样痉挛发作、脑卒中等(多为脑栓塞或脑血栓形成)。

　　(6)合并心力衰竭时，特别在心绞痛发作或心肌梗死时，可出现明显的死亡恐怖感，严重的焦虑、抑郁症状。有的病人则出现失神、晕厥，眩晕等。在严重心功能代偿不全时可出现意识障碍，如谵妄和精神错乱状态。

　　2.心律失常伴精神障碍 由于心律失常而出现心源性脑缺氧综合征或称阿-斯(Adams-Stokes)综合征，表现为兴趣减少、记忆降低、联想困难等症状。发作频繁的病人常处于衰弱状态。也有的出现抑郁、兴奋性增高、死亡恐惧感、嗜睡、无欲或梦样状态等异常。

　　(1)脑衰弱综合征。

　　(2)抑郁状态。

　　(3)兴奋状态，患者手舞足蹈、用头撞墙等。

　　(4)意识障碍。常表现为意识模糊，此时患者烦躁不安、自言自语、可出现幻听、幻视、被害妄想等，但事后大多不能回忆，此外有失神发作、嗜睡状态等。

　　3.风湿性心脏病所致精神障碍 是指主要由于心脏瓣膜狭窄和闭锁不全，引起脑部缺血、缺氧导致的精神障碍和神经症状。

　　(1)脑衰弱综合征：多在病后1年内出现。表现倦怠、烦躁、气短、心悸、易激惹、情绪不稳、失眠、健忘、多梦，注意力集中困难、精神抑郁等。少数病人可出现强迫症状和癔症样发作，常为癔症样抽搐、情感不稳等。

　　(2)意识障碍：随着心力衰竭的出现和加重，脑低氧明显时，可出现程度不等的意识障碍，如脑缺血发作或晕厥、嗜睡、谵妄等状态。

　　(3)幻觉和妄想状态。躁狂或抑郁状态。木僵状态。

　　(4)自主神经功能紊乱：可出现头晕、失神、晕厥和多汗等。

　　(5)神经症状可有脑梗死、癫痫样痉挛发作或脑梗死合并癫痫、小脑舞蹈症和蛛网膜下腔出血等。

　　(6)症状分期：第1期以神经衰弱综合征为常见，次为脑缺血发作、癔症样症状或舞蹈症等。第2期晕厥或幻觉、妄想、木僵、癫痫样痉挛发作，脑梗死等。第3期昏睡、谵妄或错乱以至昏迷。

　　4.先天性心脏病伴发的精神障碍 是指由于先天性心脏结构缺陷所致脑部缺血、缺氧等引起的精神障碍和神经症状。临床约有90%左右的病人均伴有不同程度的精神障碍。

　　(1)神经衰弱综合征：表现为易疲劳、易激惹、抑郁、情感不稳、淡漠、无欲、注意力不集中、动作迟钝等。

　　(2)性格改变：表现为胆怯、任性、好哭、怕羞、无信心。

　　(3)智力发育迟滞：概念和知识的储存能力差、计算能力差。

　　(4)语言障碍：发音欠清，表达能力更差。

　　(5)失神、眩晕、晕厥、起立性黑蒙等发作。

　　(6)神经症状：癫痫性痉挛发作，如出现局限性癫痫性发作时应考虑有无脑脓肿或脑硬化等可能。

　　5.心内膜炎伴发的精神障碍 心内膜炎伴发的精神障碍是指由于心内膜炎症、栓塞等导致脑部缺血缺氧引起的精神障碍和神经症状。

　　(1)幻觉妄想状态。

　　(2)精神分裂样精神病表现。

　　(3)意识丧失发作，如有发热往往出现谵妄状态。

　　(4)神经系统可有脑栓塞、脑出血、脑脓肿等。

　　1.躯体疾病伴发的精神障碍的诊断总原则 临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者。均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

　　(1)有躯体疾病的依据。

　　(2)精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

　　(3)精神症状常随基础疾病的缓解而改善或因其加剧而恶化。

　　(4)精神症状不能归因于其他精神疾病。

　　(5)严重度达到：①现实检验能力减退;②社会功能减退。

　　2.各种心脏病伴精神障碍分类诊断要点

　　(1)冠心病：首先要确定冠心病的诊断;精神障碍主要为意识障碍、失神、晕厥及眩晕发作，如出现功能性精神病症状(焦虑、抑郁、幻觉、妄想等)要注意原发与继发的鉴别;如合并有脑卒中时应多考虑为脑器质性精神障碍。

　　①在确诊为冠心病的基础上，如出现失神或眩晕、昏厥发作时，应考虑伴发的精神障碍。

　　②出现痉挛发作、脑卒中或幻觉妄想状态。

　　③排除其他引起精神障碍的疾病。

　　④结合心电图、血脂，以及血液流变学改变。

　　(2)心源性脑病：在已确诊为心脏病的基础上，如发现有脑衰弱综合征、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等症状，应考虑是否为心脏病伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、痉挛发作、谵妄等意识障碍时，要考虑为心源性脑病的存在;要排除其他的可能因素，如感染、药物中毒等因素。

　　(3)风心病：在确诊为风湿性心脏病的基础上，发现有神经衰弱综合征、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等应考虑为伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、脑梗死、癫痫样痉挛发作、谵妄状态等，应考虑为风心病脑病的可能。排除引起精神障碍的其他因素。

　　(一)发病原因

　　总体讲在躯体疾病所致精神障碍的病因中，躯体疾病并非是所至精神障碍的惟一原因。精神症状的出现与躯体疾病的严重度并不总呈正比。生物心理社会因素对发病也有影响。尽管躯体疾病虽不是产生精神症状的惟一病因，但却是不容忽视的重要因素。

　　精神症状的产生是由于各种原因的心脏病，在出现心功能不全，心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少时，导致大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍所至。

　　1.冠心病所致精神障碍的发病相关因素

　　(1)冠心病的发病相关因素有：家族遗传倾向，家族中多有高血压、动脉硬化等病史;饮食结构中，高脂肪、高胆固醇可促使血管粥样硬化改变;不良生活习惯，如吸烟、酗酒、体力活动过少等;在应激源中，寒冷对本病有极为不良影响，可使冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧、坏死等;社会心理因素亦颇为重要，人际关系紧张、婚恋不满等;患者的性格在发病中起着十分重要的作用，A型行为模式者(急躁、好胜、缺乏耐心、时间紧迫感、敌意、攻击性强等)的发病率比B型者(遇事从容不迫、不争强好胜等)多两倍。

　　(2)冠心病导致精神障碍的机制有以下几种解释：

　　①冠状动脉硬化说：由于冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，从而导致脑组织缺血、缺氧。这是产生冠心病脑病的基础。多发生在体力活动或精神紧张时，表现为失神、晕厥等。慢性心功能不全时可出现谵妄、错乱、幻觉、妄想等。

　　②脑动脉硬化说：冠状动脉硬化患者常伴有脑动脉硬化，后者可使脑血流量减少，出现各种脑症状或脑卒中。

　　③血氧含量改变说：冲中重雄等(1958)曾提出即使脑血流量正常，而血氧含量或氧饱和度降低时也可引起脑部缺血或严重缺氧，而出现失神或眩晕发作。

　　④心脏栓子说：心脏内壁血栓脱落或在心房颤动治疗时栓子脱落等是脑梗死的主要原因。藤井润等认为除了栓子原因外，也要重视心肌梗死的发作、血压下降和血压凝固性增高也可造成血栓形成。

　　⑤性格特征和心理因素：Friedman等(1985)报道有好争、激动、敌意、过分认真等性格特征者易发冠心病。以后把具有这种性格特征的人称为A型行为模式。这种性格特征在冠心病及心肌梗死的发生上起有重要作用。赵耕源(1991)综合国内资料发现，95%的心肌梗死是心理因素所诱发。而冠心病患者的焦虑、抑郁、恐惧和极度紧张情绪可使交感-肾上腺系统兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多导致冠状动脉痉挛而促使心肌进一步缺血，情绪紧张还可通过下丘脑促使脂肪贮存，使TC增高，从而加剧了心肌梗死的形成。有研究发现，冠心病伴发的精神障碍与心电图改变及血脂含量无直接关系。

　　2.心律失常所致精神障碍的病因 心律失常是一组综合征，引起心律失常的原因很多，几乎在所有的心脏疾病都可出现，其中有些是由心理、情绪因素引起的功能性疾病(如焦虑症等)。此时临床可表现为窦性心动过速、阵发性房性心动过速、房性和室性期前收缩，甚至各种室性心律失常，但心脏本身并无实质性损害。由于心律失常，引起短暂性脑缺血、脑乏氧、脑水肿以致意识丧失，患者常伴有抽搐，临床称之为脑缺氧综合征，或称Adams-Stokes(阿-斯)综合征。本综合征的精神障碍多见于发作前期、发作间歇期、部分病人也可在历时2～4周的清醒期后，发生意识模糊、智能减退等类似一氧化碳中毒的临床表现。阿-斯综合征发作后出现的精神障碍与脑血循环障碍引起的脑功能紊乱有关。

　　(二)发病机制

　　所有躯体疾病伴发的精神障碍，并不取决于原发躯体疾病的种类，而是与以下两个因素有关：其一，身心障碍。对躯体疾病产生的心理反应，如患了某种躯体疾病后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等;其二，躯体疾病直接产生的生物因素造成，如能量供应不足(脑供血不足、脑乏氧等)、毒素作用、水、电解质紊乱、应激反应、神经递质改变等，导致精神症状。然而，临床上精神障碍的产生，往往是由上述两者共同作用的结果。

　　几乎所有的心脏疾病在心功能不全时均可产生精神障碍。尽管心脏病的病因不同但所产生的精神障碍并无特异性，其发病机制也类似。均系心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少，致使大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍，而导致精神症状的出现，只是不同疾病伴发的精神障碍侧重点不同和附加了一些各类疾病本身所容易发生的症状。如风湿性心脏病时可由心脏瓣膜狭窄和闭锁不全易引起脑部缺血;风湿性脑血管改变也易产生脑血栓或脑栓塞而发生不同类型的意识障碍(昏厥、嗜睡、昏睡、谵妄或错乱以至昏迷)或癫痫发作等;心内膜炎则因伴有感染、发烧、毒血症等因素出现谵妄的几率较多;在先天性心脏病时，由于目前心脏外科手术的推广，心脏功能的改善能得到较及时解决，因而脑缺血、脑乏氧导致脑循环障碍所引起的精神症状比以前减少了，但由于本病心功能不全会影响大脑发育，可造成患者性格改变和智力发育迟滞等。

　　心血管疾病预防—5条防线：

　　1.防发病 一级预防，防患于未然;一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。一级预防的重点有3个：干预血糖、干预血压、干预血脂。

　　因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。因此，一级预防也需要心脏、糖尿病、神经、内分泌及老年病等学科联合起来，共同综合治理控制多重危险因素。建立科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救→社会、社区多种医学功能的集合。要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。如高危的高血压病人(占20%)，仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼;中危的高血压患者(10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻炼;5%低危的、很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。糖尿病合并高脂血症，两个危险因素者，必须吃药的同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度是等同称等危症，切切不可忽视。

　　世卫组织在9月26日“世界心脏日”来临之际发表的一份公报中，鼓励儿童、青少年要的生活方式，因为当今越来越多的青少年肥胖症、不合理的饮食、抽烟酗酒和不爱运动等不良现象是酿成心脏病和其他心血管疾病的主要原因。鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等，提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。 对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合征。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压、降脂的治疗更加强化。

　　对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷兰阿姆斯特丹与香港两地，同时宣布了一项国际“高血压理想治疗”HOT实验的结果。实验对26个国家的18790名高血压患者进行了平均3.8年的随访，结果表明：①防治高血压病患者发生急性心肌梗死、脑卒中和其他心血管性死亡的最佳血压值为139/83mmHg 。如果能将血压降至这个水平，可在每1000例患者中预防四起由上述原因导致的死亡。②如果血压继续下降，低于139/83mmHg，也未见风险增加。③显著降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防，会带来明显益处。④阿司匹林在高血压患者尤其高危人群中，可明显减少心脑血管事件，并且安全，未引起脑出血等严重并发症的增加。

　　干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿5条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50%的病人1年后停药，90%的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足1/4。

　　2.防事件 保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征ACS和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。

　　发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者，见于稳定性心绞痛，是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展;对于不稳定斑块，见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的第一是构筑一条调脂—他汀类药物的防线。他汀类药物除降脂作用外，可能具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第1次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用药。总之，对于临床表现为急性冠脉综合征的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应采用多管齐下的策略。

　　对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率(INR)。INR过高(>3.0)，易出血;过低(<2.0)，常疗效差，INR控制在2.0～3.0较合适。华法林确实有效，但临床效果受饮食等多种情况干扰，需要监测INR，给患者带来很多不便。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。围绕该药的临床研究从4个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防;②静脉血栓栓塞的治疗和二级预防;③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防;④急性冠状动脉综合征后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。

　　3.防后果 发生ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命;这里要送大家一句警言：“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我们心脏科医生最重要的理念是“命系1h”，这就是医学上常说的“时间窗”--即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90min之内进行，如能在起病1h内血运重建，则心肌几乎不发生坏死。

　　4.防复发 二级预防。亡羊补牢，为时未晚;对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防—防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病去防病，那么二级预防就是已发病后防止第2次复发。已有充分的临床实验证据表明，二级预防的五条防线具有重大意义。

　　(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)。

　　(2)β-Blocker(β-受体阻断剂);Blood pressure control(控制血压)。

　　(3)Cholesterol lowing(降胆固醇);Cigarette quitting(戒烟)。

　　(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理饮食)。

　　(5)Exercise(运动);Education(病人教育)。

　　这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一个病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者虽然服用的药品品种对了，但是剂量太小或用的时间不对;再有相当一部分人第1次发病后已经过救治没事了，不去看病，也不吃药了，这很危险;还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里人有需要二级预防，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者应遵循这5条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记健康日记，探询自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。

　　5.防治心力衰竭 由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。一般慢性心衰是从心梗后10～15年的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜，但住院费用高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以大医院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病例档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病历，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归了家庭。这是一个系统的工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。

　　应必须首先确定原发的心血管疾病的性质、种类及程度，然后根据精神症状的性质、特征以及发展变化规律，确定与心脏病的关系后，方能成立诊断。应注意排除其他躯体疾病伴发的精神障碍。

　　符合原发心血管系统疾病的实验室检查。

　　符合原发心血管系统疾病(包括并发症：脑栓塞、脑血栓形成等)的辅助检查结果。