昏厥

　　一、病史特点：

　　1.除向患者直接了解病史外，亦需请目睹者提供当时情况，包括询问昏厥前的情况，有无先兆等;昏厥时意识障碍的程度和持续时间的长短，以及当时的面色、脉搏、有无尿失禁及肢体抽动等;和意识恢复后的主观不适等。

　　2.注意昏厥发作的诱因，如单纯性昏厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素;心源性昏厥多见于运动过度或用药不当;还要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等诱因。

　　3.注意发作时的体位及头位，直立性低血压性昏厥多发生于从卧位转为立位时，颈动脉窦过敏性昏厥多发生于头位突然转动等。

　　4.注意昏厥发作时的速度和时间，如反射性昏厥一般起病略缓，时间短暂;心源性昏厥一般起病突然，时间长短不一;脑源性昏厥一般起病较缓慢，时间长短不一。

　　5.注意昏厥发生时的临床表现，一般突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉，无抽搐，无外伤及舌咬伤和尿失禁。

　　二、查体。应特别注意检查心血管系统，如有无心脏瓣膜病，心律紊乱，不同体位的血压、脉搏有无异常，颈部动脉搏动是否减弱和异常杂音等。

　　一、病因

　　晕厥的病因分类尚不统一。一般根据病因而将晕厥分为不同的类型。包括：①血管舒缩障碍性晕厥;②心源性晕厥;③脑源性晕厥;④药源性晕厥;⑤代谢性晕厥;⑥物理因素引起的晕厥;⑦其他。

　　也有学者简单地概括为：心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因性晕厥。

　　国内卢亮认为，按照病因，可将晕厥分为4大类：①低血压性晕厥;②心源性晕厥;③脑血管性晕厥;④多因素性及其他类型晕厥。

　　国内唐其柱等认为，脑源性晕厥实际上是指脑血管病性晕厥，与其他血管病如高血压、大动脉炎等可归入同一类型。因此，作者认为可将晕厥分为以下4类：①血管运动失调性晕厥;②心源性晕厥;③血管病性晕厥;④其他，包括代谢性晕厥，药源性晕厥等。具体内容如下：①血管运动失调性晕厥：血管抑制性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、反射性晕厥、受体功能亢进症、晕厥性癫痫、吞咽性晕厥等。②心源性晕厥：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速、预激综合征、室性心动过速、长Q-T综合征、致心律失常性右室发育不良、主动脉口狭窄、心脏黏液瘤、原发性心肌病、继发性心肌病、冠心病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、心包疾病、心脏球瓣样血栓、起搏器综合征、先天性心脏病等。③血管病性晕厥：高血压、大动脉炎、主动脉夹层、原发性肺动脉高压、脑动脉硬化症、短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉盗血综合征等。④其他：A.代谢性晕厥：低血糖、过度换气综合征、低血钠性晕厥等。B.药源性晕厥：奎尼丁晕厥、阿霉素性晕厥、哌唑嗪首剂综合征等。C.其他：上消化道出血、食管裂孔疝、肺栓塞、妊娠高血压综合征、颈心综合征、热晕厥、运动性晕厥等。

　　二、发病机制

　　晕厥发生的最基本原因是暂时性脑供血量不足，所以了解一些脑血流量的有关问题，对于进一步认识晕厥是有益的。

　　成人脑重约1500克，占体重的2%～2.5%。而脑部血流量却占全身血流量的15%，脑耗氧量占全身总耗氧量的20%，儿童高达40%。正常成人每分钟每100g脑组织血流量为40～50ml，若减少到31.5ml就会出现脑缺血症状。所以保证正常的脑血流量是必要的，正常人24h内必需流经脑的血量为1700L左右，氧的消耗为72L左右。脑血流与有效灌流压、脑血管阻力有密切关系，还与颅内压、血液黏度、血管口径等有关。

　　脑血流量随年龄、机体所处的状态也有所变化，例如在思考、高热、焦虑时脑血流量增加，当体温降低时脑血流量亦随之减少，但是这种脑血流量波动范围是有限的。其脑血流量自动调节功能是脑组织正常活动时能获得必需血流量的保证。正常情况下，由于脑血管自动调节功能，全身血压的变化并不影响脑血流量，当血压上升时引起脑血管阻力增加，血压下降时引起脑血管阻力减少，使脑血流量保持常数，脑血管自动调节功能在较大的血压波动范围内起作用，当平均动脉血压低于8～10.8kPa(60～80mmHg)时，这种起保护作用的脑血流量自动调节功能丧失。有人在实验中阻滞α-肾上腺能受体可使血压下限降到4.7kPa，因此认为，脑血流量的自动调节功能是通过神经支配来实现。但还有其他因素可以影响脑血流量，如动脉血内的二氧化碳及氧浓度、血液黏度、血管口径等。若脑血流停止6～7min，血液内氧分压低于2.7kPa时，脑细胞因不能进行正常氧代谢，故可发生严重的脑功能障碍。

　　关于晕厥的病理生理，据研究认为脑缺血时，首先影响对缺氧状态高度敏感的大脑皮质与基底核，其次是下视丘与中脑，而延髓脑桥网状结构对缺氧状态有较大的耐受性。据此有人认为，晕厥发作的第一阶段，在脑电图中出现慢波，说明脑的视丘-皮质水平有缺氧性损害，临床上可表现为意识丧失、肌张力减低、发生跌倒。当脑缺氧状态继续存在而危及脑桥、延髓生命中枢时，制止脑缺氧的安全反馈机制发生作用，促使心脏抑制反射和血管降压反射发挥作用，产生恢复正常的心律和维持有效循环的血管张力，使晕厥终止。

　　1.预防

　　1)因本证发作之前常有先兆，当有头晕眼花，出冷汗，心慌，面色苍白等前驱症状时，应立即嘱其平卧，以免跌倒受伤。对于平素体质虚弱，病后或老年气血亏虚者，应注意避免过度疲劳，不要站立过久，在变换体位时动作宜缓，不可过急，以免诱发昏厥。

　　2)应注意戒郁怒，节忧思，避免情志相激，而致病。

　　3)体胖湿盛痰多之人，饮食宜清淡，戒烟酒。

　　4)偶然发病者，苏醒后要注意调理，避免再发;经常反复发作者，要找出病因，予以积极治疗。

　　2.急救方法

　　发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。针刺人中、内关穴，同时喂服热茶或糖水。一般经过以上处理，病人很快恢复知觉。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医院急救。

　　3.其他注意事项：

　　1)病人昏厥发作跌倒时，应让其平卧，迅速解开衣领，注意保持呼吸道通畅。痰多时，应吸痰，以免痰液阻塞，气道不利。当患者开始清醒时，不要急于坐起，更不要站起，应再平卧几分钟，然后徐徐坐起，以免昏厥再发。

　　2)一般可在短时间内自然恢复。

　　一、鉴别

　　应与下述症状或疾病相鉴别：

　　1.失神发作(癫痫小发作)。主要表现为发作性短暂意识障碍，突然失神，持物落地，无明显诱因和先兆，一般不倒地和无发作后的乏力感，脑电图检查有助于鉴别诊断。

　　2.猝倒症。主要表现为-种突发的-过性全身肌张力降低，软瘫倒地，不伴有眼黑，意识障碍和出冷汗等，常在大笑时发病，病发后亦无任何不适。

　　3.眩晕。主要表现为自身或外物旋转感，因站立不隐常就地卧倒，伴有恶心，呕吐和眼震，一般无意识障碍，一次持续数十分钟，数小时或数天后逐渐好转。

　　4.休克。主要表现为面色苍白，脉细弱，出冷汗，血压明显下降或测不到，早期意识清楚为其特点。

　　一、激发试验：

　　1、颈动脉窦刺激和颈动脉压迫试验。

　　2、双眼压迫法：检查者以拇指和食指压迫患者双眼球，阳性者在10～15秒时可出现昏厥。体弱，高度近视和严重心脏病者禁用。

　　3、吹张法：患者平卧或坐位，常规心电图及/或脑电图检查后，嘱患者深吸气后紧闭口鼻，立即屏气，亦可使劲排气，15秒钟后再作心电图及/或脑电图复查，出现各种心律紊乱或脑电波为阳性。部分患者可出现昏厥或抽搐。上述试验阳性者有助诊断，但阴性者不能除外昏厥。

　　二、心电图、心脏B超等检查一般适用于各型心源性昏厥，反射性昏厥;脑电图检查适用于脑源性昏厥、心源性和反射性昏厥;颈动脉和椎动脉Doppler超声检查，脑血管造影，头颅CT及脑脊液检查等适用于脑源性昏厥。还有颈椎片和胸片，血糖、血脂等亦可酌情检查。.