小儿幽门螺杆菌感染

　　小儿幽门螺杆菌感染症状诊断

一、症状：

　　Hp是一慢性感染源，进入体内后主要定居在胃黏膜，产生一系列病理变化，导致不同的临床后果，在儿童常见的Hp相关性疾病主要为慢性活动性胃炎、十二指肠溃疡和胃溃疡，少见的为胃MALT淋巴瘤，罕见胃腺癌。所以，感染Hp后的临床表现也即为这些疾病的症状，如上腹痛、饱胀、早饱、厌食或上消化道出血等。

1.慢性胃炎患儿

有不同程度的消化不良症状，临床表现的轻重程度不一，且病程迁延。主要表现是反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可仅表现不安和正常进食行为改变，年长儿症状似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、早饱、恶心、上腹部不适、反酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时，可引发或加重症状。部分患儿可有食欲不振、乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便。体征多不明显，压痛部位可在中上腹或脐周，范围较广泛。

　　2.小儿消化性溃疡

临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。

　　1)新生儿期：以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，易被误诊，此期多为急性应激性溃疡，死亡率较高。出生后24～48h发病最多。

　　2)婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。

　　3)学龄前期：此期腹痛症状明显，多位于脐周。呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐、反酸、贫血与上消化道出血也较常见。

　　4)学龄期：随着年龄递增，临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。

　　二、诊断：

　　临床常为慢性胃炎和溃疡的表现，无特征性，主要依靠实验室检查诊断。1999年7月在昆明召开第二届小儿消化内镜及消化系统疾病学术会议上，讨论通过了Hp感染的诊断及根治标准如下：

　　Hp感染的诊断标准：

　　1.培养阳性。

　　2.切片染色见到大量典型细菌者。

　　3.切片见到少量细菌，尿素酶试验、13C-尿素呼气试验、血清学Hp-IgG，Hp核酸任意2项阳性。

　　4.内服用抗生素者，上述检查可呈假阴性。

　　Hp根治标准：停药1个月以上进行复查，上述检查转为阴性者为根治。

　　小儿幽门螺杆菌感染疾病病因

一、病因：

　　1.病原菌

　　1)Hp与胃炎关系的确立：现有的大量资料均支持Hp为慢性胃炎的病原菌。由于Hp进入体内主要定居在胃黏膜，故慢性胃炎患者Hp检出率很高，而正常胃黏液几乎无Hp检出。此外，发现胃黏液上Hp定居的数量与胃黏膜内白细胞浸润数目成正比，与炎症程度正相关。在成人胃炎炎症活动的主要成分是中性粒细胞;而在儿童淋巴细胞则居主导地位，且胃镜下黏膜的形态学改变主要是胃窦黏膜小结节、小颗粒形成。Macarhur等人总结了20篇有消化道症状小儿Hp感染的状况，发现凡有Hp感染者，其产生胃窦炎的比例均明显高于无Hp感染者。最低为1.9%，最高达71.0%，平均为11.38%，瑞金医院的研究也发现在小儿慢性活动性胃炎中，Hp感染率高达96.97%，而在非活动性慢性胃炎仅为43.56%，Hp清除后，胃黏膜组织的炎症明显改善。而且从儿童胃内取出的Hp，感染小鼠动物模型获得成功，与国外文献报道用Hp人工感染(Gnotobiotic乳猪，Rhesus猴等)产生胃炎一样。Hp作为胃炎的一种病原菌已达到Koch定律的要求。可见Hp感染与慢性活动性胃炎的发生有密切关系，是慢性胃炎重要致病因素。

　　2)Hp与胃十二指肠溃疡的关系：

虽然目前尚无人类志愿试验者产生溃疡的记录，也无此方面的动物模型，但在成人中大量的临床资料使人相信，Hp感染与消化性溃疡病相关，最令人感兴趣的依据是Hp的根除改变了消化性溃疡的自然病程，1年以后溃疡的复发率，从原来单用酸抑制剂治疗后的80%，下降到根除Hp后不到3%的复发率，在儿童消化性溃疡随访7年也显示了同样的效果。1994年由美国国立卫生院(NIH)主持的一次专题会议上，宣布了消化性溃疡是一感染性疾病，建议用抗生素治疗替代以往的制酸治疗。

　　成人中报道Hp和胃十二指肠溃疡的相关范围从70%～100%不等，儿童中由于原发性溃疡发生率低于成人，此方面的文献较少，但也显示出Hp感染与消化性溃疡病相关。Pricto报道91例Hp感染患儿中，其中胃溃疡12例中占9例(70%)，十二指肠溃疡11例中占10例(90%)。美国、加拿大、西班牙等国发表的18篇小儿Hp感染与消化性溃疡资料，发现在176例原发性十二指肠溃疡中，Hp感染率范围在33%～100%，平均92%，而在33例胃溃疡中，Hp感染率范围在11%～75%，平均为25%。上海瑞金医院儿科报道在十二指肠溃疡Hp感染率为83.93%，而胃溃疡仅为28.57%。提示Hp感染与儿童原发性十二指肠溃疡病密切相关。但Hp作为消化性溃疡的病因，还不满足Koch定律，有作者认为Hp在消化性溃疡病上的病因性作用是间接的，与Hp导致的胃组织炎症相关。随访Hp感染的个体发现，1%～6%Hp患者有溃疡性病理损伤，且Hp感染后的个体发生溃疡的机会是非Hp感染个体的4倍。

　　2.Hp的传染源和传播途径

Hp的传染源和传播途径目前尚不清楚，自然界中也无其确定的宿主。除人外，仅在非人灵长类有其自然感染，较多的依据证明Hp是从人到人的传播，多伦多的一项研究发现74%的父母和82%的儿女同胞有Hp-IgG血清抗体阳性，并经培养证实有HP感染。同样的研究在对照组仅存在于24%的双亲和13%的儿女同胞显然儿童时期人与人之间的密切接触是Hp流行的决定因素。Schutze等进一步使用PCR检测Hp-DNA的多态性，治疗后再感染菌株的基因分型，结果发现分离出再感染菌株几乎和配偶一致。这提供了人与人之间传播最令人信服的证据。但Hp是怎样从人到人之间的传播尚不清楚，目前较多的依据是支持口-口与粪-口途径传播。如通过PCR在病人的唾液、牙斑和粪便中可检出HpDNA，也有报道从病人的牙斑和粪便中分离培养出Hp。最近有报道从同一家庭的多名成员中分离出相同的Hp菌株。这些都支持了Hp的口-口与粪-口传播途径的假设。有人提出母亲喂小孩饭前的咀嚼食物或吃饭时共用一个饭碗可能是发展中国家Hp感染的传播机制，但到目前为止对Hp的传染源与传播途径尚未做出肯定的结论。

　　二、发病机制：

　　Hp的确切致病机制尚不清楚，除了细菌的毒力因素外，宿主的免疫反应，环境的影响，也起着一定的作用。近年的研究发现Hp的致病机制有赖于细菌的毒力(定植)因素和致病因素，Hp的螺旋形和能动性，具有适应性酶和蛋白以及黏附于细胞和黏膜的能力，使其能在胃腔内生存，其分泌的毒素和诱导的炎性介质，直接破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜损伤。

1.毒力因素

在毒力因素中，动力是Hp定植在胃黏液表面最基本的一个因素，在Hp菌体的一端存在着2～6根鞭毛，使Hp具有能动性，穿透黏液层。Hp产生的一种特殊黏附素，可将Hp黏附至胃或十二指肠胃化生的上皮细胞上，引起这些细胞表面变形，细胞骨架改变。Hp对胃黏膜的黏附是防止细菌在食物运送过程中和持续流动的黏液层中丧失以维持其感染所必需。鉴于Hp只特异地定植在胃组织，故推测胃上皮细胞表面有特异的受体存在。如lewisb血型抗原等。

　　尿素酶是Hp最主要的定植因子，Hp合成的尿素酶量很大，尿素酶分解尿素产生的氨可以中和盐酸，这种一过性的低酸和高pH使细菌能够顺利穿过胃黏液层到达黏膜表面，并在此碱性微环境中定植和生存;同时尿素酶产生的氨增多时对胃黏膜也有毒性作用。

　　2.致病因素

在致病因素中，细胞毒素的作用为大家所关注。成人中报道60%Hp菌株，儿童40%～70%Hp菌株发现有细胞毒素相关基因A(cytotoxin associated geneA，cagA)，此基因编码一个120～140kD的蛋白(细胞毒素相关蛋白A，cagA)，cagA蛋白在消化性溃疡及中重度胃炎患者中有非常高的检出率，cagA无细胞空泡活性，但它却与细胞空泡毒素的表达相关。细胞空泡毒素(vaculating cytotoxin，vacA)，由vacA基因编码，最早由Leunk等人发现，Hp的培养液含有一种物质，用该菌的培养滤液与不同的细胞一同培养，可造成部分细胞如Hela细胞空泡样变性，故称之为细胞空泡毒素，vacA在pH<6至pH 1.5时强烈被激活，在pH 2.0时对胃蛋白酶有极强烈的抵抗力，通过幽门排到肠管，在活化的vacA在未被肠内一些蛋白酶消化前，即引起十二指肠上皮细胞的空泡形成，于是在十二指肠缺乏Hp存在的条件下导致十二指肠溃疡，从而形成了十二指肠溃疡形成机制的漏屋假说(leaking roof hypothesis)。针对部分胃十二指肠疾病患儿做cagA、vacA检测及Hp的毒力基因分析，其结果也与文献报道相符，在Hp感染的胃炎患儿血清中68.18%可测及CagA抗体，但在十二指肠溃疡患儿68.96%可同时测及cagA与vacA，更说明vacA与小儿消化性溃疡产生有关。

　　小儿幽门螺杆菌感染预防

鉴于Hp感染的传染来源和传播途径尚不十分明了，因此给预防Hp感染带来了困难，从20世纪90年代以来，Hp疫苗的研究取得了较大进展，可以预期在不久的将来，通过疫苗防治Hp感染将变为现实，也可能是今后Hp相关性疾病防治的重要措施。

　　小儿幽门螺杆菌感染鉴别诊断

与其他原因所至慢性胃、十二指肠炎症和溃疡相鉴别，主要依靠实验室检查结果鉴别。

　　小儿幽门螺杆菌感染检查

一、检查：

　　Hp的诊断方法有多种，主要分为两大类：直接法和间接法。

1.细菌的直接检查

用培养、PCR、组织学方法直接检测胃黏膜内的Hp。

　　1)培养法：通过胃镜钳取胃窦黏膜作Hp培养是最精确的诊断方法，可作为验证其他诊断性试验的金标准。此外，还可提供细菌的药物敏感试验，指导临床选用药物，尤其是治疗失败者或生活在Hp耐药性很高的国家与地区。Hp培养法特点是特异性高，但敏感性居中，操作技术难，耗费时间较长，培养需3～6天，即使是有经验的实验师操作，培养成功率也仅达75%～95%。影响Hp生长，造成假阴性结果的因素有许多，如培养标本不含Hp;胃镜检查时吞咽表面麻醉剂;活检钳污染;或最近使用过抗生素或铋剂，这些均能抑制细菌生长。此外标本接种时间与分离培养基是否新鲜也有关。

　　最近报道从人的粪便中也可培养出Hp，但需在微氧的环境下离心，浓缩细菌而获得，因为目前只能在50%Hp定植患者的粪便中检出，所以对此非侵袭方法尚需作进一步研究。

　　2)组织切片法：另一种Hp的直接检查法，能提供组织形态学的信息，因为Hp定居在人胃黏液的黏液下层，上皮细胞表面，正常情况下该部位不存在其他细菌，因此根据在组织切片上的形态特点和分布特征 (在胃黏液和胃腔之间存在螺旋杆菌状物)，即可诊断Hp感染，是较可靠的方法。组织学检查特点是敏感性高，可同时做病理检查，并可永久保存资料。染色方法很多，包括HE染色、Gram染色、碳酸复红染色、W-S(Warthin-Starry)染色、Giemsa(吉姆萨)染色等。革兰染色，因检出率低几乎已不用;标准HE染色能检出Hp，但也不是可靠的方法，W-S银染是很好的技术，尽管价格和技术要求高，由于检测有效，临床应用较为普遍，吉姆萨染色费用较少，一些作者认为此方法在质量上与W-S银染相等。

　　除常规的组织学检查外，还有免疫化学和免疫荧光方法，但需使用免疫荧光镜和免疫抗体，使检查变得更昂贵，且又不能提供常规组织学发现以外的信息，因而不能常规使用，多用于实验室研究。

　　3)直接涂片染色：用相差显微镜直接检查涂于玻片上的胃黏液中Hp。可用吖啶橙染色、革兰染色、Giemsa染色。

　　4)PCR(聚合酶联反应)：PCR是检测Hp是否存在另一种方法，特点是即能快速检测到新鲜胃黏液标本中的Hp，也能检测石蜡包埋的活检样本。PCR的引物对所有Hp菌株是特异的，故具有高度特异性。和快速尿素酶、培养法和组织学比较，PCR又具有高度敏感性。但一些隐匿的因素能影响此高度的敏感性和特异性，如内镜和活检钳清洗、消毒不严导致DNA污染，使特异性降低，使敏感性降低的因素有细菌在胃黏膜的斑块状定植或PCR抑制因素的存在。PCR可用于Hp感染的临床诊断，流行病学调查，Hp的分子遗传学研究。

　　2.细菌的间接检查

利用细菌的生物特性，特别是Hp水解尿素的能力而产生呼气试验，尿素酶试验。血清学因不能提供细菌当前是否存在的依据，故不能用于目前感染的诊断，主要用于筛选或流行病学调查。对临床医师来说。根据医院的条件，选择合适的方法用于病人是重要的，目前主要采用联合方法诊断。

　　1)快速尿素酶试验：因Hp是人胃内惟一能够产生大量尿素酶的细菌，故可通过检测尿素酶来诊断Hp感染。尿素酶分解胃内的尿素生成氨和二氧化碳，使尿素浓度降低，氨浓度升高。基于此原理，已发展了多种检测方法。

　　胃黏膜活检组织快速尿素酶试验为目前临床应用最广泛的一种方法，具有简便、实用快速、灵敏等优点，但受细菌数量影响，活检组织中Hp数量很少时，易出现假阴性;在使用铋剂、氨苄西林，甚至H2受体拮抗药治疗后，尿素酶试验的敏感性明显降低，故此方法主要用于最初检测Hp感染。目前所用的方法有如下两种。

　　（1）pH指示剂法：试剂中含有尿素和pH指示剂(如酚红pH 6.8时为黄棕色，pH 8.4时为粉红色)。从胃内取出的标本通常呈酸性(pH<6.0)，一般情况下试剂的颜色不变，如果胃内有Hp感染，当黏膜标本放入试剂中，Hp所产生的尿素酶则分解尿素产生氨，使pH值升高，试剂变为粉红色。

　　（2）分析化学法：采用分析化学原理检测Hp尿素酶的最终产物，由于阳性显色反应不是取决于试剂中pH改变，可以避免一些影响pH的因素所致的假阴性。福建三强生化有限公司生产的CPUT试剂盒属于这种方法，可半定量指示Hp感染的程度。

　　2)呼气试验：用核素标记尿素，口服后测定呼气中标记的CO2量，能间接反映尿素酶的量，属非侵入性检查。呼气试验具有快速、可靠、安全、无痛苦的优点，适合大规模流行病学调查，表明目前是否有Hp感染，而不是曾否有过感染，因此优于血清学检查。有研究发现服用胶态次枸橼酸铋剂2h后，即可见14CO2量明显降低，因此用于疗效观察是一种较敏感的指标，也是随访的一种理想方法。呼气试验根据标记物的不同，分为13C-尿素呼气试验(breath test)和14C-尿素呼气试验。

　　3)13C-尿素呼气试验：受试者口服13C-尿素5mg/kg，随后每10min收集一次呼气标本，连续3h。如果胃内有Hp感染，口服的13C-尿素溶液在尿素酶的作用下分解成13CO2，经胃肠道吸收后呼出。收集的气体标本用质谱仪分析，计算13CO2含量。有Hp感染者在口服试液后20min即出现13CO2升高，在100min内持续升高，而无Hp感染者无13CO2呼出。13C为稳定性核素，无放射性，可反复检查。但13CO2测定较为复杂，需用质谱仪，费用昂贵，多数医院尚不能开展。

　　4)14C-尿素呼气试验：为了克服13C-尿素呼气试验操作复杂、费用昂贵的缺点，用14C-尿素取代13C-尿素，得到同样满意的效果。检测14C用液体闪烁计数器即可，因而更为实用。其缺点是14C有一定的放射性，不适合于孕妇及儿童。

　　影响呼气试验精确性因素：假阴性结果最常见原因是用抗生素、铋剂或奥美拉唑不久后做的呼气试验(一般要求在治疗结束后至少1个月再进行);其次是尿素从胃排空过快或样本收集太迟。假阳性结果为体内存在或口腔内存在有尿素酶活性的细菌。

　　但呼气试验仅能提供Hp存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替胃镜检查，不能作为有上消化道症状儿童的最初评价方法。

　　5)血清学检查：Hp的血清学诊断是非侵袭和间接的方法，主要用于流行病学或筛选，不能单纯作为Hp感染最初的诊断工具，除非和其他方法联合应用。血清学检查的基础是Hp具有诱导机体局部和全身产生免疫反应的能力，用细菌凝集、补体结合和ELISA三种方法能检测到Hp抗体，ELISA由于操作简单，诊断快速，价格便宜和敏感性高等因素，故临床应用较多。

　　3、ELISA方法有2种：

　　（1）定性试验：以阴或阳性表示，不仅用于血清，也可用于唾液、牙龈分泌物，特别适用儿童，缺点是假阳性率高，故阳性结果常需补充另一个肯定方法。

　　（2）定量试验：由机器测试，结果更精确，还可用于治疗后的随访检查。

　　血清学试验由于为非侵入性且简单在儿童中应用受欢迎，是一个理想的筛选试验，小儿中由于Hp感染比成人少。阳性发现较成人更有助于诊断，文献报道小儿中IgG抗体含量与细菌的多少或胃炎组织学严重程度之间有一定相关性。但血清学不能作为单一的诊断试验用。且因Hp根除后抗体下降缓慢，故也不能用于抗菌治疗后的即刻随访。

　　血Hp免疫印迹法：Hp-IgG抗体、cagA、vacA蛋白抗体，可用于区分感染的菌株的类型，但价格昂贵。

　　常规做胸片X线检查和B超检查，除外某些慢性疾病如结核、肝炎。