小儿嗜血流感杆菌肺炎

　　一、症状

　　起病较缓，病程为亚急性，起病前常有上呼吸道感染史，继之出现发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，发绀等症状，另外，临床常表现为痉挛性咳嗽及较重的全身中毒症状，体检可见支气管肺炎或肺实变体征，可闻管状呼吸音及湿啰音等，易并发脓胸，脑膜炎，败血症，心包炎等，病程长达数周之久，严重者出现心力衰竭或心包填塞表现， X线胸片可呈支气管肺炎，大叶性肺炎或肺段实变改变，约20%发生脓胸，肺炎吸收后可形成肺大疱。

　　二、诊断

　　根据临床特点，症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查，进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查，免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血凝抑制试验等，可确定病因诊断，流感嗜血杆菌肺炎的确诊，有赖于痰培养。

　　一、发病原因

　　嗜血流感杆菌为革兰阴性短小杆菌，分为a、b、c、d、e、f 6个血清型，其中以b型致病为最强，次为f型，临床近95% 的重症嗜血流感杆菌感染是由b型引起。在儿童致病的还有NT型(不定型)。正常人鼻咽部HI带菌率达25% ～40%，婴幼儿可高达50%以上，大多是无荚膜型菌株。

　　年龄越小，感染Hib危险性越大，其发病率越高。人类是Hib惟一已知的宿主。Hib较广泛地寄居于正常人的上呼吸道，主要通过空气飞沫或接触分泌物传染，新生儿可通过母亲产道感染。感染多呈散发，在咽喉部获得感染， 可导致咽喉无症状携带，并可持续数月， 在感染者中少数人发生侵袭性疾病。常年都有发病，但通常是秋季开始上升，冬季达到高峰。嗜血杆菌在呼吸道成功定植并继发引起呼吸道感染的原因， 主要与环境温度、呼吸道黏膜的特异性免疫功能以及菌株自身抗原性强弱等因素有关。由它所致感染中，以呼吸道感染居多。遗传因素可能有较重要的作用。另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性无脾症、早产、营养不良等均可导致Hib 感染的危险性增加。近年来因为大量广谱抗生素的应用、白血病或其他恶性淋巴瘤患儿长期应用免疫抑制药，以及气管插管的增多等因素，使Hib感染有增加趋势。

　　二、发病机制

　　最易受侵犯者为婴幼儿、老年人、免疫功能低下者(肿瘤、糖尿病病人等)。这些人常常发生流感嗜血杆菌性肺炎、败血症等全身感染。内毒素为重要致病因素，内毒素即可使实验动物死亡。有荚膜菌，特别b型可引起原发性感染。无荚膜菌多引起继发性感染，可继发于流行性感冒、麻疹、百日咳、支气管炎的患者。感染后可产生抗荚膜特异性抗体而获得保护性免疫力。

　　1.致病机理 流感嗜血杆菌通过其丝状菌毛黏附于口腔及鼻咽部上皮细胞，分泌IgA蛋白酶，防止SIgA对其作用。流感嗜血杆菌产生内毒素的类脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相关因子或称为低分子葡萄糖肽，可抑制上皮细胞纤毛运动，使流感嗜血杆菌不被排出气道。b型菌株的荚膜多糖有抗吞噬作用，使Hib逃避宿主吞噬细胞的清除作用。再通过丝状菌毛或黏附因子与呼吸道上皮细胞腺结合。流感嗜血杆菌定植后穿入呼吸道上皮细胞屏障，可在局部生长繁殖并向邻近组织扩展，引起呼吸道疾病，也可侵入血流引起败血症，引起全身病变，可通过血行侵入中枢神经系统，引起脑膜炎。

　　2.免疫反应 荚膜抗原的杀菌抗体、补体、吞噬细胞及中性粒细胞在抗感染免疫中起着重要作用。流感嗜血杆菌感染后诱生的抗荚膜杀菌抗体水平，在<2岁儿童低下，在年长儿则较高。高水平的抗LOS抗体、抗OMP抗体有助于防止Hib疾病复发。补体通过调理作用促进吞噬细胞的杀菌作用。在感染的早期以替代途径活化为主，在感染的后期则依赖于经典途径的作用。在先天性补体成分缺乏症的小儿，如C2、C3、C4或C3b灭活因子缺乏症的小儿，对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。在体内主要是由单核-巨噬细胞系统起清除流感嗜血杆菌的作用。脾切除的小儿，对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。

　　1.嗜血流感杆菌疫苗 接种疫苗是预防感染的主要措施。其中b型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗是应用最广泛的一种新型耦联疫苗。世界卫生组织已确认这一疫苗的预防效果及安全性，并主张在全球范围内的婴儿群体中广泛应用。Hib荚膜多糖疫苗(PRP)已在美国批准使用，并证实对2岁以上小儿安全有效。应注意的是幼婴体内合成抗PRP抗体的能力很不完善，初染嗜血流感杆菌痊愈后还可能第2次甚至第3次发生再感染。后试用了多种结合疫苗，即PRP与白喉类毒素或破伤风类毒素，或百日咳、脑膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等组成结合疫苗，明显地提高了免疫效果，保护率提高到80%～90%。

　　2.抗生素 可消除口咽部携带Hib。利福平每天20mg/kg，连用4天。也可肌注丙种球蛋白，或应用细菌多糖免疫球蛋白(BPIG)，可产生对b型菌株感染的有效保护。对所有侵入性Hib感染的小儿，也均应在完成抗生素治疗之前或之后服用利福平，因为应用抗生素治疗后并不能肯定地将鼻咽部的细菌完全清除。

　　3.哺乳喂养对< 6 月龄儿童提供> 90%的保护率，提示乳汁中抗体对鼻咽定居Hib可能有影响。

　　4.秋冬季节要注意预防流感嗜血杆菌的侵袭。应彻底治愈患者，使其病原菌确切阴转。在感冒流行期间，要少去人群密集的地方，注意防寒保暖，保持室内空气通畅。

　　与其他病原引起的小儿肺炎相鉴别，如溶血性链球菌，肺炎链球菌和葡萄球菌等;病毒为病原体的肺炎，主要有RSV，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒等，主要依赖实验室检查结果鉴别。

　　1.血象：血白细胞轻症者可在正常范围，白细胞计数可增至(20～70)×109/L，多数在(1.5～2)×109/L，伴有淋巴细胞的相对或绝对升高。

　　2.病原学检查 实验室检查中最重要的是病原学检查，可取血、咽分泌物、痰、脑脊液、胸腔积液、心包液、关节液、气管吸出物等标本进行涂片找细菌，或用含有Levinthol原液的特殊Hi 培养基进行培养，可应用Hib抗血清、α-f多价抗血清进行进一步分型。

　　痰液检查：是最常用的方法。一般需连续2次或2次以上的痰培养结果。流感嗜血杆菌肺炎的确诊，有赖于痰培养。如同时血或胸腔积液培养阳性则更有意义。婴儿不易将痰咳出，可采用消毒导管吸出支气管分泌物作培养。

　　血培养：对诊断很重要，通过血培养结果不仅可以了解有无菌血症的存在，而且还可以估计预后。如发现革兰阴性短杆菌有助于诊断。

　　脑脊液检查：蛋白增多，糖和氯化物减少，白细胞增多达1000×106/L以上，多核细胞占多数。

　　胸腔积液检查或肺穿刺液的病原学检查也有诊断价值。

　　3.细菌抗原检查 由于流感嗜血杆菌为上呼吸道常见菌群，诊断呼吸道Hib感染时不宜用鼻咽部标本进行抗原检测，可用鼻窦穿刺液、气管支气管抽取液、支气管肺泡灌洗液进行检查，这些标本取材较困难，一般常用血及尿液标本进行检查即可。

　　(1)荚膜抗原：Hib在生长期间分泌b型多糖荚膜。可应用ELISA方法、乳胶颗粒凝集试验、协同凝集试验、对流免疫电泳等方法测定血清、脑脊液、尿液、心包液、关节液等标本中b型多糖荚膜抗原。在Hib脑膜炎，脑脊液中荚膜抗原阳性率90%。

　　(2)外膜蛋白(OMP)抗原：应用双抗体夹心的ELISA方法测定Hib的OMP抗原，用两种针对不同抗原决定簇的单克隆抗体(包被抗体与酶标抗体)应用可提高检查的敏感性。

　　(3)磷酸聚核糖基核糖醇：采用对流免疫电泳，胶乳凝集，协同凝集和ELISA检查脑脊液、血液和浓缩的尿液中Hib的特异抗原磷酸聚核糖基核糖醇，均可辅助临床诊断。

　　4.血清学检测 可应用ELISA等方法测定b型多糖荚膜抗体。可用放射免疫方法测定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗体。也可用间接ELISA方法测定Hib的特异性抗OMP的IgG、IgM。在感染急性期，抗OMP-IgM水平高于同年龄平均值2个标准差，或双份血清抗体升高3～4倍以上可诊断为Hib感染。

　　5.免疫学检查 用酶联免疫吸附试验检测特异性IgM抗体，用反向血凝试验检测细菌抗原，比细菌培养更快获得结果

　　6.分子生物学检查 应用DNA分子杂交技术、PCR方法测定临床标本中流感嗜血杆菌DNA特异性片段，特异性及敏感性较高，但尚不够稳定，仍在研究中。

　　7.X线胸片 可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变。下叶肺部多受累，也可呈弥漫性支气管肺炎或毛细支气管炎改变。肺炎者X线表现与肺炎球菌肺炎相似。