马尔尼菲青霉病

　　一、症状

　　马内菲青霉病常隐匿发病，潜伏期难以估计，临床上本病分为病灶型与进行播散型：

　　1.病灶型 原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵，因此原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，极易误诊。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。

　　2.进行播散型 临床表现复杂。主要累及肺、肝、肠、淋巴结、扁桃体、皮肤、骨、骨髓、肾和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状，突然发病，高热、寒战、食欲减退，进行性消瘦，全身淋巴结肿大，肝脾大，咳嗽，心包炎，贫血、白细胞升高及播散性脓肿等。皮肤损害是播散型马内菲青霉病的临床特征，常成为播散型病例首先引起注意的体征。皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。有人认为坏死性丘疹是本病最特征性的表现，隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马内菲青霉，对临床诊断很有帮助。

　　二、诊断

　　本菌的广泛存在及侵犯脏器的多样性，使得诊断非常困难。患者为散发罕见病例，更增加了诊断的难度。杨氏总结以下几点可供诊断时参考：

　　1.机体免疫功能低下及野外活动接触疫源为病情诊断线索。

　　2.临床表现 发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。病情的复杂多样性为其特点之一。

　　3.白胞显著增多，不同程度的贫血。

　　4.各种抗生素无效。

　　5.血清学检验有PM的特异性抗体，血PM免疫扩散试验阳性有助诊断。

　　6.病理标本可有上述3大特征表现。

　　7.真菌培养出的PM为双相菌，并要能与荚膜组织胞浆菌鉴别。

　　一、发病原因

　　PM是300多个青霉品种中的惟一的一种双相菌，即在25℃时为菌丝相，在37℃时为酵母型。前者在培养基中可形成红色素，后者没有。值得一提的是，二相之间转变的时间不一，从酵母相变为菌丝相较容易，只需要1～2天即长出帚状枝并产生红色色素，而后者转变为前者则需要3周以上，经过一个短棒状或畸形的过渡期，故不能过早决定为单相青霉菌。只有酵母型才有致病性。

　　二、发病机制

　　PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。成人因免疫组织较为健全，PM的繁殖受抑制，病变局限化，成肉芽肿。临床上在婴幼儿多表现为播散型PM病，肺的表现多为间质性肺炎。在成人以多发脓肿多见，还有肝、肠淋巴结、神经组织和内分泌腺等，后二者很少受累。病理切片显示化脓性肉芽肿改变，其中央坏死，有大量的单核巨噬细胞浸润其中。PAS或Grocott真菌染色法可以显示真菌PM藏于巨噬细胞内。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的主要组织形态学改变。

　　由于本病确切传播途径尚不清楚，因此尚待探讨有效预防措施，免疫功能缺陷或低下者，到东南亚地区旅游时易患本病，因此这些人应避免到流行区旅游。该地区居民，或到过该地区的人，出现机会性感染，应考虑到PM感染可能，以尽早作出诊断和治疗。

　　需与荚膜组织胞浆菌病鉴别。取病变组织进行培养鉴定，则可完全区别。

　　真菌镜检：取痰、甲屑、脓、尿等标本，可见分隔的菌丝及小孢子。

　　真菌培养：沙保弱培养基25℃生长慢，表面呈绒毛样，灰色或粉红色，也可呈红色弥漫到整个培养基。镜下可见典型帚形枝，双轮生，散在，有2～7个梗基，其上有2～6瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子。

　　如将该培养基置37℃，均呈酵母样型。初为淡褐色膜样、湿润、平坦的菌落，继而产生红色色素。镜检为圆形或椭圆形酵母孢子。有时可见与活检组织中所见相同的酵母样型细胞。

　　胸片及CT呈弥漫性网结节状，局限及弥漫性蜂窝状改变及局限间质性浸润等表现，亦可出现胸腔积液。

　　皮损病理检查可见大小形态不一的肉芽肿，中心坏死，有中性粒细胞浸润，周围绕有组织细胞及少数多核巨细胞。马内菲青霉菌位于细胞内或细胞外，呈圆形或卵圆形，直径2～4µm，PAS染色为蓝色，核周绕一空晕。具诊断意义的特殊表现为，游离于组织细胞外的菌体，可为长形、粗细均匀、两头钝圆的腊肠状细胞。