食管异物

　　一、症状

　　1.吞咽困难。2.吞咽痛疼，流涎，颈及胸骨后痛。3.大的异物压迫喉或气管可有呼吸困难。4.颈部肿胀、压痛。

　　二、诊断

　　1.有异物史。2.吞咽痛疼及困难。颈部、胸骨后痛。3.X线检查：不透光异物即可见，透光异物钡餐检查。4.食管镜检查可确诊。5.注意食管炎、纵隔炎、纵膈脓肿及大出血等并发症。

　　食管内异物疾病病因

一、发病原因

1.病因

食管异物的病因很简单，98%是由误咽形成的，但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。

　　(1)个体因素：

　　①儿童食管异物的常见原因：

A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;

B.吞咽功能不健全，食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下;

C.进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽;

D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。

　　②成年人食管异物的常见原因：

A.饮食过急或进食时精神不集中，使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管;

B.义齿过松，食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落，随食物进入食管;

C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落，误咽入食管;

D.掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管;

E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病;

F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽;

G.不良劳动习惯，如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中，不慎吞入;

H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽;I.自杀未遂者。

　　(2)饮食习惯因素：

①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。

②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团，易造成误咽。

③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。

　　(3)神志因素：

在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。

　　(4)医源性因素：

全麻时义齿脱落，镶牙时牙模脱落，插管时套管脱落等。

　　(5)疾病因素：

①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。

②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。

③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。

　　2.异物的种类

各种食物、果核、硬币以及玩具等，凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型、植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多，Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家、不同地区的饮食种类各不相同，文化生活习惯差异较大，食管异物的种类与比例也各不相同。在我国北方则以枣核和骨类常见，南方沿江沿海地区则以鱼骨、虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类、针、钱币和义齿最为常见。

　　巨大异物多见于自杀未遂者，这类异物多为金属型异物，如手表、小型扳手、刀片等。

　　二、发病机制

1.异物停留位置

食管异物绝大多数停留在颈段食管，尤其是环咽肌的下方-胸腔入口周围。文献报道异物嵌顿于颈段食管占68.8%，食管主动脉弓平面以上者占21%，食管下段者仅有11%。通常在食管无病变的情况下，异物停留部位与其生理狭窄部位相关，即主要停留于环咽肌及食管入口、主动脉弓横跨食管处、左支气管横跨食管处和膈食管裂孔。据国内文献报道统计环咽肌部异物占50%～58 %;食管入口异物占25%～40%;主动脉弓及左总支气管压迫处占10%～20%;膈肌裂孔部异物占3%～5%。出现这种差异的原因是因为在环咽肌与胸腔入口处的神经、血管和肌肉群集，并有气管、食管通过，在胸腔入口的制约下，造成各种组织排列紧密，使食管在此处最为狭窄，同时食管黏膜皱襞增多、变大，尤其是尖形和不规则的异物很难通过此处。当异物嵌顿于食管后，局部组织发生肿胀和痉挛，使异物更难通过和移动。主动脉弓及左总支气管压迫处是食管第2个狭窄部位，虽然易造成异物滞留，但因为该处无肌肉和其他纤维组织的收缩、挤压等影响，使该处的异物停留较环咽肌与胸腔入口处明显减少，同时异物停留的时间也较短。若食管有其他疾病，异物则常常停留于相应的病理狭窄处，如食管癌、神经肌肉疾病、贲门失弛症和食管良性狭窄等。

　　2.病理学改变

当异物嵌顿于食管某一部位后，局部即产生炎性反应，其轻重视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定。光滑无刺激的异物如硬币等，可以在食管内存留数月或数年之久，而食管仅有局部轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨刺等尖锐异物，则异物可刺破黏膜，食管局部可迅速出现炎症肿胀，继而发生溃疡或穿孔，形成食管周围炎、纵隔炎和脓肿等。如果此类异物靠近大血管，个别可腐蚀穿破血管壁，发生致死性大出血。长期存留在食管内的异物因长时间的刺激，可产生食管狭窄，其上段食管可扩大或形成憩室。少数病例可逐步破溃进入气管，形成气管-食管瘘。

　　1）、进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老人，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。

　　2）、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。

　　3）、全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。

　　4）、误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、菲菜等食物，以免加重损伤，增加手术困难。尽早明确诊断，及时取除异物，对防止并发症的发生有重要意义

　　急救措施：

　　一旦发生食管异物患者，不要惊慌，应做到：

　　怀疑有异物进入食管时，立即停止进食，饮一口水咽下，同时做缩颈、转头的动作以观察疼痛的情况及判断异物是否存在，所在部位，以便采取相应措施。

　　可以采用呕吐法，即用手指、筷子及牙刷柄等刺激咽部、舌根，引起呕吐，通过呕吐将异物带出。

　　如上述方法不能缓解，迅速到医院就诊。

　　术前准备：

　　食管异物的术前准备：

　　心理护理：食管异物的病人多表现精神紧张、恐惧，尤以老年人表现得为突出，故应给予热情接待，以打消其顾虑，并耐心、细致地介绍术中应如何配合，防止术中因病人挣扎而造成食管钳误伤食管壁的危险。

　　准备：除备有配套的内腔镜外，还应准备气管切开包、吸引器、氧气、喉插管和急救药品等。

　　仔细观察病情：通过严密观察病情，判断异物的停留位置、形状，有无食管穿孔及并发症，以协助医生诊断。

　　异物嵌顿：对异物嵌顿时间较长，身体虚弱者，应按医嘱补充水分、电解质并给予抗生素，然后再取异物。

　　避免术中呕吐：为避免术中呕吐，嘱病人从术前4~6h开始禁食水，术前30min注射阿托品。为防止患儿术中挣扎应行水合氯醛保留灌肠。

　　注意与食管、气管囊肿或肿瘤相鉴别。

　　根据病史、症状、检查诊断不难。可嘱患者作咽口水动作，此时面部可立即出现特殊痉挛性的痛苦表情，转头缩颈，手扶痛处。

　　间接喉镜检查见到梨状窝有唾液滞留，或杓状软骨呈水肿隆起，应认为有食管异物可能。

　　食管X线检查，对金属不透光异物或大块致密骨质可以确诊，并可经X线拍片定位。对较小、不显影、非金属异物可用钡剂检查，或加入棉絮纤维作透视定位。疑有食管穿孔时应改用碘油。少数病例，尤其小儿X线检查未发现 异物，但有明显异物史，而且症状持续存在不能确诊时，应作食管镜检查。