乳房结核

　　乳房结核症状诊断

一、症状

1.临床分型

根据乳房结核的病理特点，临床将其分为3种类型。

　　(1)结节型：多见于早期病例，病变主要侵犯腺体组织，表现为局限性结核结节。结节可为单发或多发，多硬韧、光滑、活动、边界不清。此后肿块继续增大，但仍可保留结节型，或向四周扩散演变成为融合型。结核结节常为患者就诊的首发症状，也有以溃疡或窦道为主诉就诊。

　　(2)融合型：为单个结节的扩散或邻近多个结节的融合，而成干酪样液化肿块。乳腺组织及腺叶外组织破坏较大，常有多个寒性脓肿的形成，或自破成溃疡，或成为长期不愈的瘘管，亦可从乳头处向外溢出脓性分泌物，哺乳期女性多见。杨维良报道26例中有14例有此表现。石松魁报道的88例中有44例有此表现。

　　(3)硬化型：结核病灶多在乳晕或其周围，中心部坏死组织较少，而纤维组织较多，为病程较缓慢的慢性病变。由于病变可侵及淋巴及乳房悬韧带，故常可见皮肤有橘皮样改变及皮肤酒窝征;使乳头不正或退缩，酷似乳腺癌特征。

　　(4)其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒状乳房结核及直接由乳管侵入之闭塞性乳房结核，两者均为少见类型。

　　2.症状和体征

病程进展视病变性质、机体反应和就诊早晚而有较大差异。文献报道，最短者仅2周，长者达20年，多数在3～4个月。病程短者多属浅在的局限硬结，早期向四周浸润。病程长者，病变多在乳房深部位组织，发展缓慢而隐蔽，以致未能引起注意。

　　(1)乳房肿块：乳房肿块常为就诊的主要原因。表现为乳房内孤立的结节，无疼痛，边界不明显，乳房本身一般不增大。经过一段稳定时间，结节逐渐增大，软硬不一，边界不规则。此时周围和表面皮肤因浸润粘连可有轻度疼痛、水肿和暗红色改变等慢性炎症反应。部分乳房有橘皮样变，如肿块靠近乳晕或向乳晕部浸润，则常有乳头内陷或乳轴不正现象，颇似乳腺癌表现。

　　(2)瘘管形成：治疗不及时肿块软化形成寒性脓肿，脓肿破溃，排出豆渣样碎屑的脓液。乳管腔与皮肤相通可形成乳房瘘管或大片溃疡。此时病人可伴有全身低热，同侧腋下淋巴结肿大。

　　(3)乳头溢液：病变侵及乳管，可从乳头处排出脓液。如不合并一般感染，此脓液作革兰染色，镜检时无阳性球菌，作抗酸染色，偶尔可发现抗酸杆菌。两者可作为鉴别一般感染与结核感染的依据。

　　(4)乳房变形：如果肿块不软化而发生纤维组织增生，则肿块变硬，可使乳房严重变形，乳头内陷，有的乳房皮肤可出现酒窝征，易误诊为乳腺癌。但因病程缓慢，肿块时大时小，脓肿形成的特点可以资鉴别。

　　(5)中毒症状：多数病人无结核中毒症状，只有当合并其他部位的结核病变，如肺结核、颈淋巴结核、肾等的活动结核时，才有明显中毒症状。表现为低热、心悸、全身酸痛、衰弱无力等。结核病变严重者可并发贫血。

二、诊断

　　中青年人发生的乳房无痛性肿块，早期可行细胞学检查并作抗酸染色查找结核杆菌，以鉴别乳腺癌;晚期窦道口或溃疡面呈红色暗红色、皮肤边缘潜行和松萎、苍白的肉芽，镜检脓液可见坏死组织碎屑而无脓细胞，脓液染色后有时可找到结核杆菌。乳房X线检查示大片状钙化影，有助于诊断。肿块切片做病理检查是诊断乳房结核最确切的方法。发现肺内结核病灶或肋骨结核亦有助于诊断。

　　乳房结核疾病病因

一、发病原因

　　本病多发生于哺乳期妇女，由于其乳房的血运及淋巴循环均显著活跃，加之乳汁淤积、婴儿吸吮所致乳晕、乳头皮肤损伤，有利于结核杆菌逆行传播而致感染和发病。

　 　二、发病机制

1.病变部位

乳房结核多见于乳房上方，其次为下方，中央最少。多数为一侧发病，两侧同时患病约为5%，右侧较左侧略多。

　　2.病理形态学

　　(1)大体形态：早期可见乳内硬结，表面光滑，边界不清，可推动。随病变的进展，硬结相互融合成更大的肿块，切开肿块可见中心发生坏死(干酪样坏死)。有的液化形成脓腔，数个脓腔相互沟通，形成多发性脓肿。若穿破皮肤经久不愈便形成窦道，流出结核性脓液，乳腺组织发生广泛性破坏。中年后期的女性乳房结核，多半发展成为硬化型病变，肿物切面可见纤维组织增生，中心坏死区不大。

　　(2)组织学形态：乳腺组织中有典型的结核性浸润，可见典型的结核结节。结节的中心为干酪样坏死区(caseous necrosis)，最外层由淋巴细胞及单核细胞所包绕，中间为上皮样细胞区，在上皮样细胞间存在着少数多巨核细胞(朗汉斯巨细胞)。有时在结核性病变中找不到典型的结核结节，仅在炎性浸润中有较多的上皮细胞及为数不等的干酪样坏死。

　　电子显微镜超微结构研究证明，巨噬细胞通过细胞膜下陷形成的吞噬体，吞噬了结核杆菌，经与含水解酶的初级溶酶体相互作用，使吞噬体发展成为消化空泡或次级溶酶体。

　　乳房结核预防

预防：乳房结核是一种特殊炎症，多由其他器官的结核灶蔓延而来。积极的治疗原发病灶，可减少乳房结核的发生。

　　乳房结核鉴别诊断

早期乳房结核尚难与乳腺癌区别。Hinton报道8例中，4例误诊为乳腺癌而行根治手术。Shpley与Sencer报道10例，5例误诊。叶宗典报道，门诊半数误诊为乳腺癌。另有文献报道88例乳房结核中，误诊为乳腺癌者51例，占57.9%;仅有9例诊断为乳房结核，占10.2%;诊为良性肿瘤及炎症的为16例(18.3%)及12例(13.6%)。说明本病早期诊断之不易，因此必须注意鉴别诊断。

　 1.乳腺癌 与乳腺癌相比乳房结核有下列特点：

　　(1)多见于中青年，20～40岁发病，尤以妊娠和哺乳妇女多见。且病史较长，进程缓慢。

　　(2)部分病例有原发灶，如肺门淋巴结核、腋窝或颈淋巴结核、胸壁及脊柱淋巴结核等，而乳腺癌与此并存者极少。

　　(3)半数以上有慢性炎症表现，局部皮肤破溃，窦道形成。排出物为稀薄、豆腐渣样的脓液，无恶臭。乳腺癌溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷的恶性溃疡，有别恶臭味。乳房结核窦道流出物涂片作抗酸染色，可查到结核杆菌。

　　(4)乳房结核早期病变发展较快，局部反应重，淋巴结肿大出现较早，但质地较软;乳腺癌相对发展较缓，但病程较短，多无疼痛，腋下淋巴肿大且硬。

　　(5)硬化性乳房结核虽然也有乳头内陷、肿块与皮肤粘连、无痛等与乳房硬癌很相似的临床表现，但是乳房结核的易发年龄较乳腺癌要小10～20岁。

　　(6)X线有边界不清的结节状阴影，并有片状钙化点。

　　(7)病理组织学检查有助于鉴别乳腺癌，明确诊断。

　　2.乳房脂肪坏死

　　(1)乳房脂肪坏死的局部表现有类似结核之处，但乳房脂肪坏死病人，多见于肥胖的中老年女性，一般可查到外伤史，伤处皮肤出现瘀斑。

　　(2)乳房脂肪坏死的乳内肿块切面可见油囊，囊内可见液化的脂肪或咖啡色血性液体;乳房结核病变组织内有典型干酪样坏死，可查到结核杆菌;病理组织切片可见到典型的结核结节;而乳房脂肪坏死的病理组织中则无此改变。

　　(3)乳房脂肪坏死不形成慢性溃疡及窦道和寒性脓肿。

　　3.乳腺丝虫病

　　(1)乳腺丝虫病多见于丝虫病流行区女性。

　　(2)乳房肿块内可查到丝虫虫体残段及出血。

　　4.乳腺结节病

　　(1)乳腺结节病多侵犯真皮全层，很少侵犯深部组织。表皮出现湿疹样小丘疹，皮肤增厚粗糙，丘疹中心消退可使损害呈环状。

　　(2)乳腺结节病的乳内无硬结，无脓汁，不形成窦道。

　　(3)X线摄片可见明显的结核瘤样影像或巨大肿块，周边有不清的钙化。

　　(4)乳腺结节病病理组织切片上见不到干酪样坏死。

　　(5)乳房结核的结核菌素实验呈阳性反应。

乳房结核检查

1.血常规 白细胞正常或稍高，嗜酸性粒数增高。

　　2.红细胞沉降率可加快。

　　3.细胞学检查

取脓液或干酪样坏死物涂片作抗酸染色，有时可找到结核杆菌。

　　4.组织病理学检查

脓液镜检可见坏死组织碎屑而无脓细胞。结节镜检，中心为干酪样坏死区，外层由淋巴细胞及单核细胞所包绕，中间为上皮样细胞区，内有少数多核巨细胞(朗汉斯巨细胞)。

　　5.乳房X线检查

　　(1)结节型：最为多见。表现为单发或多发结节致密阴影，呈圆形、卵圆形或分叶状。主要由多个境界不清的结核脓肿构成。多数直径在2～3cm。结节的边缘一般光整，周围可有钙化灶。生长很缓慢，从发展速度可以除外癌肿。部分病例因病灶周围纤维组织增生而形成毛刺，其所见有些像癌肿.与乳腺癌不易区别。

　　(2)硬化型：显示为均匀致密的肿块影，可有纤维分隔、乳头回缩，但缺少钙化灶;或呈星形结构，易与乳腺硬癌混淆。

　　(3)融合型：病变靠近胸壁，沿乳腺基底扩散。早期渗出性病变，表现为局限的片状浸润影，边缘模糊，以后逐渐弥散。晚期病变较广泛，可夹杂坏死液化区和散在的钙化灶。病变也可融合成巨大肿块，皮下脂肪层的透亮影消逝，有时见有皮肤增厚。

　　6.B超检查

单发或多发低回声肿块，肿块光点粗，边界尚清，似见部分包膜回声。脓肿形成时，肿块内可见大小不一的不规则暗区。有溃疡窦道形成时，肿块向后突破胸壁肌层，与胸腔相通，胸腔内见暗区;或向皮下突破，瘘管向外开放，挤压时可见干酪样物流出。融合型，整个乳腺明显增大，呈弥漫性肿块状改变，回声低，可见小暗区及强光点。

　　7.红外线或MRI

对本病诊断均有指导意义。