先天性眼球震颤

　　先天性眼球震颤症状诊断

   一、症状

　　先天眼震除极个别外，几乎都是双眼患病，而且眼球的摆动绝大多数都是共轭性的。其临床表现的突出特点为：发病早或发病时间不能明确确定，眼球不自主地持续跳动或摆动。

1.不自主的持续的较有规律的眼球跳动或摆动(眼球震颤)

本病的眼球震颤，一般是不能自控的，即所谓不自主的。但也有些病例，当注意力集中时，眼震可以减轻，甚至消失;更有一些病例当看近使用调节和辐辏时，眼震减轻或消失，说明调节和辐辏或视近反射(near reflex)对眼震有抑制作用。在临床上可以看到不少病人是看近不震看远震，机制即在于此。然而有的病人则相反，甚至有的病人表现为越紧张，注意力越集中，眼震越重或越明显。更有极个别者，看远不震，看近震;或看远时的眼震较轻，看近时的眼震较重。

　　有一个特点似乎是先天眼震的独有特征，即“反相OKN”(inverted OKN，反相视动性眼球震颤)。即其眼震快相与条纹鼓(striped drum)转动的方向一致，而在正常者，眼震的慢相与条纹鼓转动的方向相一致。此情况的机制尚不清楚，但在其他异常见不到如此情况。

　　本病的眼球震颤一般都是持续不停的，除非当睡眠时，眼震才完全停止。但也有一些病例，当放松注意力时，或看远时，或闭眼时等，眼震即明显减轻或消失。眼睑闭合抑制眼震，大概不是由于阻断注视所致，可能是由于眼睑闭合活动的本身所致。而且在睡眠时眼震消失。

　　鉴于先天眼震眼球运动的特点，Dell’Osso采用精确的眼球运动记录技术，根据波形的不同，已认定了先天眼震的40多种不同变异类型。采用眼球运动纪录和高速摄像技术，已经能够显示患者眼球指向和离开视标的来回摆动情况，在如此摆动的一个时段里，眼球相对比较稳定的时间，视力最佳。头摇或异常头位，对眼震起到减弱作用。眼震波变平的波峰和波谷或波形的其他部分，大概代表黄斑中心凹对着视标的时间。不幸的是，许多波形均不提示震颤的病因。但是，波形分析可以显示震颤是钟摆型或跳动型或二者混合，并有明显的空间和时间的不同，以及各种波形及中心凹注视期(foveation)的变化等。

　　本病的眼球震颤，一般都是比较有规律的、共轭的，而不是漫无规律地乱动。但在一些混合型眼震病例，其震颤虽然共轭，但规律性多半较差，往往是跳动与钟摆混合;或是震颤方向的混合。较多见的震颤方向混合为斜向震颤与旋转震颤的混合;或是垂直震颤与旋转震颤的混合，可能与垂直肌和斜肌的作用方向均有旋转作用有关。

　　关于眼震的方向，以水平震颤者为多，根据统计资料占97.5%，垂直震颤和混合震颤所占比例很少。

　　关于眼震的震型，以跳动型(jerky type)为多。所谓跳动型，即震颤由快相和慢相两个期相组成。一般认为，快相侧肌肉力量较弱，慢相侧肌力较强，如合并代偿头位，面部一般都是转向快相侧，而两眼转向慢相侧，形成典型的侧视现象。跳动型水平眼震，快相在左侧，慢相在右侧者较多，所以面向左转而两眼右侧视的较多。先天眼震的侧视现象与电视性侧视不同，前者平时走路或玩耍时就有侧视表现，注意看东西可有加重，而后者，平时走路或玩耍时并无头位异常或侧视现象，只有当看电视时或注意力集中时，如看书、写字时，才有侧视现象，又称电视性斜颈(TV torticollis)。

　　钟摆型眼震(pendular nystagmus)与跳动型相比，明显较少，二者之比，为3∶1～4∶1。不过根据统计资料，跳动性型68.2%，而钟摆型为30.3%，可能因为收治的钟摆型眼震病人相对较多所致。所谓钟摆型眼震，顾名思义，震颤无快、慢相表现，两个期相摆动速度基本相同，颇似钟摆的摆动。

　　混合型眼震(mixed nystagmus)，根据资料统计所占比例约为1.5%。所谓混合型眼震，已如前述，有些为跳动型与钟摆型的震型混合，有些则是震颤方向的混合不定。由于混合型眼震的震型和震向的规律性较差，裸眼往往不易检查清楚，一般都需通过眼震电图(ENG)的检查方可查清。此外，混合型眼震的视力，一般都较低下。

　　关于眼震的中间带(neutral zone)，很多作者都提到这个问题。所谓中间带，是指眼震最轻的位置而言，但并无具体数量规定，在临床应用中不太适宜。例如，某先天眼震病例，各注视方位的震频均为每分钟200次，仅在某一方位震频为每分钟198次，按照上述规定，此方位应是其中间带，然而此“中间带”并无多大临床意义。因此，我们采用“休止眼位”即“零带”(zero zone)或“零点”(null point)的规定，认为比较妥当。所谓休止眼位或说零带或零点，是指眼震基本停止的位置。在统计资料中，有休止眼位者仅占6.3%，均为跳动型水平眼震。休止眼位在右侧者明显多于在左侧者，可能和“右手优势”(right handed)有关。

　　2.弱视

先天眼震性弱视几乎都是双眼性的(单眼或非对称性先天眼震除外)，若无斜视或屈光不正等并发症时，其两眼弱视程度亦大多相近。根据统计资料，弱视病例占86.7%，其中视力0.1或单眼视力不足0.1者，即重度弱视者，占20.2%(单眼视力不足0.1者占1.3%);视力0.2～0.5，即中度弱视者，占52.3%;视力0.6～0.8，即轻度弱视者，占14.2%。视力0.9或0.9以上者为13.3%。由此可见，先天眼震对视力的影响是普遍的。

　　弱视在先天眼震病人中是普遍的，而且多是双眼性的，甚至是比较严重的，但其双眼单视功能一般都存在，除非合并斜视者或重度视力障碍者的立体视明显损害外，一般三级双眼视功能都存在。先天眼震患者的立体视锐度较差与视力不良有关，与眼震参数(nystagmus parameter)无关。对这一问题进行研究，X2检验显示：远、近距离SA(立体视锐)与远、近距离F、A、I(眼震参数)均无相关性(P>0.05)。

　　先天眼震病人特别是典型先天眼震(typical CN)病人的色觉都是正常的，这一点是先天眼震与锥细胞功能不全综合征(cone deficiency syndrome，CDS)的眼震相鉴别的重要点之一。

　　在幼小儿童时期，在他们的父母看来其视力是正常的，因其玩耍情况并无障碍，只有当其因为阅读而需要更好的视力时，其视力的缺陷才显露出来。一旦能合作检查视力时，则发现大多数孩子的视力在0.2～0.5的范围。不过，其视力可随年龄增长而有所改善，个别甚至可达到正常。典型的先天眼震患儿或病人，视力很少有低于0.1的，如果视力达不到0.1时，必须格外小心排除病理原因。低幅眼震病人，通常有较好的视力，尤其当其表现有适应机制时，如头摇或异常头位等。典型的先天眼震病人，近视力好而远视力差。此不是由于近反射减少震强所致，而是另外的机制。如震颤波形的改变或由于眼球内转时能够更好地使用黄斑中心凹所致。先天眼震也好，一般弱视也好，都表现为近视力好与远视力差，这可能与视力的发育有关，因为近视力是最早发育的。一般情况下，婴儿最早或首先看到妈妈的奶头，以后逐渐看到妈妈的面孔等等。远视力的发育是比较晚的，是随着年龄的增长逐渐发育起来的，其不如近视力稳固，所以远视力的损害往往会比近视力明显。

　　先天眼震病人的视觉功能，除视力表视力减低外，对于图形和运动的敏感性亦降低。但色觉一般都正常。

　　3.代偿头位

先天性眼震的代偿头位，主要表现为面部的左右偏转。仅有少数病例表现有下颌的上抬或内收，亦有少数病例可有头的左右倾斜。根据统计资料，先天眼震有代偿头位者占66.2%，其中以水平跳动型眼震者为多，占代偿头位者的88.1%。而跳动型眼震的代偿头位，几乎均表现为面部转向快相侧，仅有个别者例外。由于跳动型眼震，快相在左侧者较多，所以，其代偿头位以颜面左转者为多;少数快相在右侧者，其颜面转向右侧。有个别水平震颤者或个别跳动型水平震颤者，其休止眼位或震颤最轻的位置不是在侧方，而是在下方或上方，这类病人，其代偿头位即表现为下颌上抬或内收，类似跳动型垂直眼震。在跳动型垂直眼震，或休止眼位在下方或上方的其他眼震病例，其代偿头位均表现为下颌的上抬或内收。在旋转眼震，可表现为头的左右倾斜，例如左旋眼震(左旋为快相)头向左倾，右旋眼震(右旋为快相)头向右倾。在钟摆型眼震，有些也可有代偿头位，一般都是表现为面部转向震颤较重的一侧，而两眼转向震颤较轻的一侧(中间带)。另外，还有一些病例，表现头的摆动或摇晃等异常。

　　4.代偿性频繁瞬目

少数先天眼震病人，可表现频繁眨眼，越注意观看目标，两眼越眨的频繁，既快又频，与精神紧张明显有关。一些病人皆于眼震手术后第1次换药，其频繁眨眼现象即完全消失，说明此种异常动作与眼球的震颤有关，很有可能是一种代偿机制。此种现象主要见于高频率跳动型眼震病人，特别是高频中幅，震强较大，无明显代偿头位，视力又不太差的患者。其眨眼频率与眼震频率成正比。当精神紧张消失后或不注视时，此种频繁眨眼动作亦随之消失，但眼震依然存在，此乃与眼睑眼震鉴别之点。

　　二、诊断

　　区分先天眼震或非先天眼震，必须有明确的诊断标准。根据现有诊断技术，一般规定有如下标准。

　　1.发病早 自幼即眼球震颤，或发病时间不明确。

　　2.无晃视感(oscillopsia) 即视物无晃动感，即使眼震相当严重，视物亦无晃动感，这是诊断先天眼震的主要标准。

　　3.眼球的不自主持续摆动或跳动 比较有规律，不是漫无规律的眼球乱动，与视障性眼震不同。

　　4.眼球转动无障碍 运动无受限情况，无眼部畸形或其他先天异常。

　　5.一般日常生活活动无明显障碍 双眼视力和矫正视力一般都在0.1以上。色觉正常。如不合并斜视，一般都有三级双眼视功能。

　　6.无平衡失调和眩晕等中枢神经系统疾患和前庭功能障碍症状。

　　7.闭眼或在黑暗中睁眼 眼震消失者属先天眼震，但先天眼震不全都如此。

　先天性眼球震颤疾病病因

　一、发病原因

　　虽然多数认为先天眼震是由于固视反射或固视功能的发育不良所致，但其真正原因至今尚不明确。

   二、发病机制

　　对先天眼震患者头发中的微量元素进行测定发现患者的发锰含量明显高于对照组，发铜含量则低于对照组，经统计学处理，前者P<0.001，后者P<0.05，且患者的双亲的发锰和发铜的含量亦显示异常，但无眼震表现，这揭示了先天眼震的病因或发病机制可能与此有关，似可说明本病的发病与环境因素有关。根据统计资料(648例先天眼震的统计分析)，有家族史者仅占2.9%，从而说明在本病的发病中遗传因素不是主要的，97.1%的病例都是散发的，这一点也支持环境因素的观点。

　　对先天眼震病人眼外肌的超微结构应用透射电镜进行观察发现不同类型的先天眼震，眼外肌的超微结构有不同的改变。跳动型先天眼震肌细胞内有与细胞长轴相垂直的具有肌小节结构的肌原纤维。在快相侧该肌原纤维束与平行于肌细胞长轴的肌原纤维相间排列。慢相侧垂直于肌细胞长轴的肌原纤维，多位于细胞核的附近或细胞的周边部，散在而无排列规律，且此种肌原纤维明显少于快相侧肌肉。这可能造成快相侧的肌肉力量小于慢相侧的肌力，此与临床表现是一致的。不同方向和不等量肌原纤维的收缩与舒张，造成肌肉强力收缩不平衡和肌张力的改变，于是引起眼球的异常运动，构成眼震的快相和慢相。钟摆型先天眼震内、外直肌的肌细胞内均未见到肌原纤维走行异常，然而与肌细胞长轴平行的肌原纤维排列紊乱，肌小节长度不等，Z线不整齐，M线不清楚，明带和暗带不在同一水平上，无典型的快缩肌纤维结构。由于肌小节的长度不等，细肌丝向粗肌丝间滑动时，使肌小节长度的改变不一致，可能造成肌纤维收缩紊乱，致使眼球运动异常。另外，不同类型的先天眼震肌细胞内线粒体的退变，可使支配肌肉的有髓神经纤维的兴奋性降低，肌肉的肌张力下降，强力收缩失去平衡。这些发现有可能与先天眼震的发病机制相关联。

　　应用透射电镜对先天眼震病人眼外肌的本体感受器(肌梭)的超微结构进行观察发现有明显异常，主要改变为出现大量髓样体和脂褐素，线粒体减少且肿胀，其内嵴断裂等功能减退现象。梭内肌纤维出现变性、紊乱和坏死，大量胶原纤维增生。感受器内感觉神经末梢出现髓鞘变形及脱髓鞘现象，神经末梢内的线粒体肿胀、嵴断裂，严重者轴突成分消失，呈空泡状。有的感受器结构完全紊乱，神经成分缺如，肌原纤维大量变性、溶解，肌节结构消失，均质化和空泡化。这些改变和异常与其病因和发病机制的关联，有待进一步研究。

　　David Taylor在他的《儿童眼科学》一书中关于先天眼震的病因这样写道：&ldquo;先天性眼球震颤的病因不详，Cogan 1967年提出的主张和论点即钟摆型眼震是由于知觉缺陷，而跳动型眼震是由于运动缺陷的论点，在临床上或神经生理学上已经站不住脚。先天眼震是一种维持稳固注视的复杂的神经学方面的缺陷。在运动的环境中，视动反应(optokinetic responses)起到维持眼球于一个稳定位置的作用，而先天眼震的视动反射(optokinetic reflex)则是有缺陷的，其视动性眼震(optokinetic nystagmus，OKN)表现异常，有的颠倒(即反相OKN)，有的异常增益(即眼球的运动较OKN条纹鼓的运动或大或小)，眼震波形叠加;或者OKN明显紊乱，特别是慢相明显异常。这些提示在发育的很早期OKN的慢相缺陷可以成为持久的缺陷，即便最初的缺陷是短暂的，一过性的。先天眼震往往是遗传的，但遗传不是惟一的因素，因为大量的病例都是非家族性的，即便在家族性病例中，眼震的类型亦不相同，就连同卵双生者的眼震也可不同。&rdquo;

　　Simon JW等认为先天眼震虽然发生于X性连锁隐性遗传，但常染色体显性遗传也是常见的。目前已知的遗传方式有性连锁显性、性连锁隐性、常染色体显性及常染色体隐性遗传4种。国外报道的家系中，以性连锁显性遗传为最多，其特点为连续传代;男性患者仅传给女儿，儿子正常;女性患者的子女各约半数发病;外显率不高;特别是女性杂合子并不一定发病。性连锁隐性遗传仅次于前者，基本上仅见于男性(女性携带，男性发病)。常染色体显性遗传，比较少见，特点为世代相传;两性发病率均等;父母之一有病时，子代约50%发病;连续3代以上。常染色体隐性遗传，亦较少见，特点为仅患者的同胞发病，其他成员正常，有些亲代(上代)有近亲通婚史。Kerrison JB等报道常染色体显性遗传先天眼震基因定位于6p12。

　　先天性眼球震颤预防

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　先天性眼球震颤鉴别诊断

先天眼震的诊断，一般并不困难，参照临床表现和诸项检查，多数病人都能确定诊断。但有些情况需要或必须进行鉴别，始可减少或避免错误诊断的发生。

1.锥细胞功能不全综合征(cone deficiency syndmme，CDS)

本综合征系视锥细胞功能先天发育不全所致，主要临床表现为：自幼双眼震颤;严重畏光;全色盲;视力严重障碍(0.1或不足0.1)等;其次有的合并斜视等。锥细胞功能不全综合征最容易与先天眼震混淆，稍不注意即可造成误诊。因为锥细胞功能不全综合征的眼球震颤也是自幼开始，而且是双眼震颤，其眼部检查一般也无其他明显异常发现。但其明显畏光和严重色觉障碍等，是与先天眼震的主要鉴别之点。先天眼震病人无明显畏光表现，而CDS病人因视锥细胞功能发育不全，故不能感强光，只能感弱光，因而CDS病人在日光下或普通亮度的情况下(如白天在室内)即表现明显畏光，睁不开眼睛或仅能轻微睁开一条细缝，但在暗光下，如到暗室或在夜晚，则双眼睁大如常，这一表现与先天眼震明显不同;再一点是先天眼震病人的色觉基本都是正常的，而CDS病人的色觉均严重障碍或为全色盲，因其视锥细胞功能障碍和发育不全，故不能感受色光刺激(锥细胞感强光和色光，视杆细胞仅能感受弱光刺激而无感受色光的功能)，这又是一个重要鉴别之点。仅此两点，足以鉴别。至于其他方面，如眼底检查，因为CDS病人的眼球震颤多为高频小幅震颤，畏光又比较严重，所以很难检查满意，多数仅能看到视盘和血管往返经过检眼镜的照亮区，有的可以看到黄斑区较灰暗而且无中心凹反光等，但无鉴别意义;关于眼电生理(ERG和VEP)的检查，虽然可以发现异常，但因为没有特异性，所以无鉴别诊断价值。区别CN和CDS的目的是关于二者的治疗问题，对于CN病人可以考虑手术治疗，而CDS则不适宜手术且目前尚无良好治疗方法，有些仅可考虑配戴变色眼镜，以减少亮光刺激，减轻过度畏光状态，改善症状而已。

　　2.后天眼震(acquired nystagmus，AN)

凡发病较晚的眼球震颤，均可称为后天眼震，这是一个笼统的诊断名称或者说是一个综合诊断名词，实际上这里面包括了很多种眼球震颤，特别是发病较晚的各种病理性眼球震颤，如中枢性眼球震颤、前庭性眼球震颤等等。后天眼震突出的共同特点是：发病较晚;发病时间明确;自觉症状和痛苦明显，如视物晃动(晃视感)、眩晕等;经过神经科检查或其他特殊检查(CT、MRI等)，多可发现原发病或病因，眼球震颤仅是其一个临床表现或症状之一。而先天眼震则与之相反，CN的发病早，发病时间不明确;CN病人除视力不良外均无明显自觉症状，无晃视感或眩晕等;CN系特发性疾病，就目前的临床检查技术来说，均查不出病因。区别CN和AN的目的，仍然是关于二者的治疗问题。CN病人的检查和治疗基本都是眼科范畴，而对于AN病人则应着重检查和发现其原发病和病因，然后进行病因和原发病的治疗，这些不管是检查还是治疗，基本上都不是眼科范畴，而多属神经科或耳科。更明确地说，CN是眼科病，AN基本上都是神经科或耳科疾病。所以，对于CN和AN必须进行鉴别，以免治疗上的错误，特别是不可将AN当作CN来进行手术处理。

　　3.视障性眼震(visual nystagmus，VN)

此种眼震主要见于双眼较重的先天白内障、先天性角膜白斑、先天玻璃体混浊，以及双眼视力严重障碍的先天性眼底异常等。这些眼病的共同特点是双眼先天性严重视力障碍，因其所合并的眼球震颤也是生后很早即出现的，故与先天眼震极易混淆。所幸在先天性白内障和角膜白斑患者，都很容易发现其眼部的先天异常，而不难区别于先天性特发性眼震即先天眼震，但在先天性玻璃体混浊和先天性眼底异常的患者，如果没有进行扩瞳裂隙灯和眼底检查，就很难发现这些内眼后部的异常，而将VN误诊为CN，特别是在不能合作检查的眼震患者，应当尽可能地进行眼底和内眼的检查，尽管这有一定的困难，特别是对于视力在0.1以下和不会查视力表的幼小儿童，更应当设法检查内眼和眼底，不合作的幼小儿童可用水合氯醛或其他安眠药物安眠后扩瞳检查眼底，多可获得较为满意的结果，因为睡眠时眼球震颤停止，容易看清眼底。视障性眼震基本上都是钟摆型或混合型或规律性极差的眼球震颤，所以遇到这些情况时，应注意鉴别，避免发生误诊。鉴别CN和VN的目的也是关于它们的治疗问题。对于VN的治疗，关键是查找原发病并治疗原发病的问题，眼球震颤是其并发症。需要说明的是这种眼球震颤也是极难消除的，即便在先天白内障的成功手术后，眼震仍然存在，一般认为先天白内障如能早期(2岁以前)手术，效果较好。

　　先天性眼球震颤检查

血液中锰、铜浓度的测定，部分患者可增高。

　　主要包括震频、振幅和震强的检查。震频(frequency，F)、振幅(amplitude，A)和震强(intensity，I)，这3项指标是判断眼震的程度、评价治疗效果的最重要的客观指标，获得这3项指标的最佳手段。在目前来说，除了直接录像外，就是眼震电图检查(electro nystagmus graphy，ENG)。

　　采用日本光电株式会社生产的AC-NEUROPACK IV Mini眼电生理仪的EOG程序，进行眼震电图描记，提出将震频、振幅和震强(I=F�A)各划分4级的分级标准？

　　F1≤100次/min

　　F2=101～200次/min

　　F3=201～300次/min

　　F4>300次/min

　　A1≤100μV

　　A2=101～200μV

　　A3=201～300μV

　　A4>300μV

　　Ⅰ1≤100�100(即1�104)μV�次/min

　　Ⅰ2=1.0001�104～4�104μV�次/min

　　Ⅰ3=4.0001�104～9�104μV�次/min

　　Ⅰ4≥9.0001�104μV�次/min

　　ENG除可描记上述客观指标获得诸眼震参数(nystagmus parameter)外，还可清楚地显示有无休止眼位及休止眼位的位置，同时更可显示眼震的方向和类型，是水平或垂直;是跳动型或是钟摆型，跳动型眼震的ENG呈锯齿波，钟摆型眼震的ENG呈正弦波。所以，ENG检查可得到6个重要数据和客观指标，即F、A、I、休止眼位和震型与震向，以及闭眼或在黑暗中睁眼时眼震是否消失等。因此，ENG是先天眼震的重要检查项目，基本上是一项必查项目，没有此项检查，无法精确地判定眼震的轻重程度，也不易客观评价病人的治疗效果。