激素性股骨头坏死

　　一、激素性股骨头坏死用药历史

　　在此类病人中，必然有明显的使用激素类药物的历史。不论是因患者其他何种疾病，短时期大剂量应用或较长时间的小剂量或维持量应用激素者，均可发生股骨头坏死。其发生股骨头坏死的急缓，与应用激素药物剂理及总量的大小有关。发病最快者可在应用激素药物后三个月开始发病，最慢者可在用药后三年发病。

　　二、激素性股骨头坏死双侧发病

　　激素药物引起的股骨头坏死，多是双侧股骨头坏死。虽然在病人就诊的某一阶段是单侧坏死，但是最终还是双侧股骨头坏死。

　　三、激素性股骨头坏死临床症状与体征

　　1.激素性股骨头坏死早期

　　临床症状不明显，仅见于大腿部肌肉无力和内收肌疼痛，或有远离部位的肢体疼痛，在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛，双髋交替性疼痛或伴轻度跛行。临床检查时，可见髋部及腹股沟区轻微压痛，4字实验和托马征均可阳性。

　　2.激素性股骨头坏死中晚期

　　激素性股骨头坏死多为间歇性，隐袭性发病。

　　①髋关节疼痛为主要临床症状，活动时加重，休息时不明显。或呈间歇性发作，突然剧痛，又突然消失。髋关节疼痛的特点：

　　1）疼痛部位

　　多以腹股沟，股内侧为主，再是股前臀后。

　　2）疼痛性质

　　急性剧痛或慢性隐痛，针刺样放射性疼痛，局限于髋部或放射至膝关节。

　　3）疼痛时间

　　常在活动或劳累后及入睡前。

　　②患者的髋关节内收、外展、旋转、屈伸等功能明显障碍，间隙性跛行转变为持续性跛行。

　　③患者被动活动明显受限，肢体缩短，肌肉萎缩，患髋出现半脱位体征，4字实验及托马氏征显著阳性。

　　激素性股骨头坏死病因

　　由激素引发的股骨头坏死越来越受到人们的关注，但激素性股骨头坏死是怎样发生的？还是无法解释。国内外专家以往提出的骨内脂代谢紊乱、骨内压升高、骨质疏松、血管内凝血等学说，任然不能够详细的说明激素性股骨头坏死的发病机制，而且也不能说明为什么同样使用激素，有的发生股骨头坏死、有的则不发生、有的弥散、有的局限等问题。

　　1.脂代谢紊乱学说

　　激素引起脂肪代谢紊乱，导致高脂血症、使骨组织脂代谢紊乱，骨细胞脂肪变性、坏死，股骨头内骨细胞化生为脂肪细胞 ，导致股骨头坏死。

　　2.血液高粘滞状态学说

　　激素使血液呈高粘滞状态，则会引起血小板聚集，血管闭塞，酸性代谢产物聚集，毛细血管通透性增高，血浆外渗，造成骨髓间质水肿，继而压迫血窦，骨内压异常增高，则会造成血流滞缓，引起局部缺血，最后导致股骨头缺血坏死。

　　3.静脉内瘀滞引起的骨内高压学说

　　激素进入体内先引起大量脂肪在骨髓腔内堆积，致使骨内压升高。后因肥大的脂肪细胞压迫微小静脉，使静脉管腔骤然变窄，回流受阻，导致静脉压增高并引起骨内压再次升高。而骨内压的再次升高又导致静脉回流受阻，形成恶性循环。促使骨组织持续处于缺血、缺氧状态，有毒代谢产物堆积，骨组织细胞发生脂肪变性不断加重，最终坏死。

　　4.血管内凝血学说

　　凝血异常是激素引起骨坏死的一个潜在因素。激素通过抑制网状内皮系统，降低其纤溶蛋白溶解活性引起血浆的高凝及低纤溶状态。骨内过多脂肪栓子、高凝状态及游离脂肪酸导致的血管内皮损伤等会引起血管内凝血，导致供血障碍，最终引起股骨头缺血、坏死。

　　5.骨质疏松学说

　　长期使用激素直接抑制成骨细胞，激活破骨细胞，导致骨小梁变细、疏松、萎缩或断裂，发生细微骨折。当负重时，微细骨折继而塌陷，压迫骨内微血管，导致股骨头缺血、坏死。

　　6.免疫复合物抗体沉积引起动脉血管炎学说

　　单纯激素仅能诱导出轻度骨内小动脉炎，但若先用马血清造成家兔过敏性血管炎，再用激素加重家兔过敏性血管炎，即免疫复合物沉积在血管壁引起血管炎后，再使用皮质类固醇激素会加重有血管炎的血管的收缩，然后血小板聚集和内皮细胞增生则会导致小动脉断裂和栓塞，最后股骨头坏死。

　　7.激素诱导股骨头局部骨细胞凋亡

　　激素是一种细胞凋亡诱导剂诱发成骨细胞和骨细胞凋亡，破骨细胞生成减少，骨组织生成减少，更新率降低，凋亡持续发展，引起股骨头坏死。因此，他们认为激素诱发的股骨头缺血性坏死实际上是一个误称，骨细胞不是坏死而是永久的凋亡。激素诱导骨细胞凋亡，凋亡所造成的骨质缺陷的积累，可特异性削弱骨骼网络系统的机械支撑作用而最终形成股骨头的坏死塌陷。

　　激素性股骨头坏死预防

　　①避免滥用激素。因为现在的感冒、发热及关节痛都会用到激素，则在无形中增加股骨头坏死发生的机率，所以一定慎用激素类药物。

　　常使用激素类药物的疾病

　　1.胶原性疾病

　　系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、硬皮病、风湿性关节炎。

　　2.皮肤疾患

　　天疱疮、湿疹、荨麻疹、手足癣、剥脱性皮炎、多形性红斑症。

　　3.血液病

　　白血病、紫癜症。

　　4.呼吸系统疾患

　　哮喘病、支气管肺炎、慢性气管炎、结核性胸膜炎。

　　5.其他疾病

　　肾病、肾炎、肾移植术后、骨髓移植术后、急慢性肝炎等。

　　②避免关节内注射激素。激素对关节软骨的危害很大，会造成关节软骨破坏。所以不要因为疼痛而去打“封闭针”。

　　③在必须使用激素时，要尽量减少激素使用总量和时间。长期使用激素的患者要定期到医院复查，若髋关节出现疼痛及功能障碍时，则应考虑有可能是激素性股骨头坏死，应及时到医院做详细检查。

　　④在长程使用类固醇激素同时应用血塞通、脂必妥和阿仑膦酸钠可提高股骨头血流量，改善骨组织结构，预防或减缓激素性股骨头坏死。

　　激素性股骨头坏死诊断

　　早期无典型临床症状体征及X线表现，因而误诊率较高，经常被误诊为风湿性、类风湿髋关节炎、坐骨神经痛、髋关节扭伤及挫伤、慢性腰肌老损、腰椎增生、膝关节炎等。

　　一、激素性股骨头坏死体征

　　早期仅有局部压痛(股内收肌起点、腹股沟中点、缝匠肌起点、髋关节外侧粗隆、臀中肌为常见压痛点)，“4”字试验及Thomas征均阳性。晚期髋关节各方向活动受限，肢体短缩，屈曲内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

　　二、激素性股骨头坏死X线表现

　　应拍摄髋关节的后前位、侧位或断层片，必要拍摄双髋，以对照致密度。常在侧位和断层片上发现早期病变的重要征象。临床上可将X线表现分为4期。

　　1.Ⅰ期

　　软骨下溶解期。头外形正常，仅在某些区域(如负重区)软骨下出现囊性变或“新月征”。

　　2.Ⅱ期

　　头坏死期。头外形尚正常，在头的外方或外上方及中部可见密度增高区，周围有时出现硬化带。

　　3.Ⅲ期

　　头塌陷期。头部出现阶梯状塌陷或双峰征，软骨下有细微骨折线，负重区变扁，并有周围骨质疏松现象。

　　4.Ⅳ期

　　头脱位期。坏死区继续向内下方发展，头扁平、增生、肥大，可向外上方脱位，关节间隙狭窄，髋臼边缘增生硬化。

　　三、激素性股骨头坏死分期

　　结合X线、CT、MRI、骨扫描及骨活检的ARCO分期

　　1.0期

　　骨活检结果与缺血性坏死一致，但其它所有检查均正常。

　　2.Ⅰ期

　　骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性，依赖股骨头累及的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。

　　1）ⅠA

　　股骨头受累<15%。

　　2）ⅠB

　　股骨头受累15%～30%。

　　3）ⅠC

　　股骨头受累>30%。

　　3.Ⅱ期

　　X线片异常(股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质疏松)，在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI阳性，髋臼无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。

　　1）ⅡA

　　股骨头受累<15%。

　　2）ⅡB

　　股骨头受累15%～30%。

　　3）ⅡC

　　股骨头受累>30%。

　　4.Ⅲ期

　　新月征，依股骨头受累的位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。

　　1）ⅢA

　　新月征<15%或股骨头塌陷>2mm

　　2）ⅢB

　　新月征15%～3%0或股骨头塌陷2～4mm。

　　3）ⅢC

　　新月征>30%或股骨头塌陷>4mm。

　　4）Ⅳ期

　　X线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。

　　股骨头内受累范围以MRI确定，股骨头塌陷依赖正侧位X线片，新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。