风湿性心脏病

　　风湿性心脏病症状及诊断

　　风心病的正确治疗，取决于正确的诊断，全面的完整的调查研究，需要完整和必要的调查材料。虽然现代心血管检查方面的仪器检查发挥了很大的作用，但病理学检查仍然是最基本的检查方法，其间采集病史便是一项很重要的工作。

　　病史应主要了解出现症状的年龄，发现特征心脏大血管杂音的时间：如胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、乏力、多汗、心悸等。疾病的早期可能仅有自觉症状而缺乏客观的异常体征;从问诊中可以得到启发，为进一步检查提供线索。如有些患者的心脏杂音可能就是在体检中发现的。对于与疾病有关的症状，必须详细询问，特别是他的诱发因素，发作的性质和程度，发作持续的时间，伴随症状，缓解方法及对各种治疗的反应等。

　　风心病的过去病史应特别注意有无咽峡炎、发热、关节疼痛、关节红肿、皮肤红斑、硬结、就诊病史、治疗经过、药物过敏，如对青霉素过敏史等。某些遗传病史、家族史，如双亲及兄弟姐妹等健康状况等。对风湿热及风心病诊断及鉴别有价值的线索应予高度重视。

　　由风心瓣膜病引起的最常见症状是呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、咯血和乏力等。然而这些症状亦可由其他原因和疾病引起，所以要详尽取得一切症状的特点，以对诊断提供更确切的资料。

　　一】呼吸困难：

呼吸困难(dyspnea)是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。根据发病机理，呼吸困难可分为心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难、中枢性呼吸困难、精神神经疾病性呼吸困难、中毒性呼吸困难及血源性呼吸困难六种基本类型。风心病之呼吸困难是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血、肺泡弹性减退、通气功能障碍、心排量减低、血流速度减慢、换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留及肺循环压力增高，引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故。

　　二】胸痛：

胸痛(Chestpain)是一种常见的症状，可由多种原因引起，有时起源于局部轻微损害故无关重要，有时由于内脏疾病所致，则往往有重要意义。根据胸痛的起源，可分为胸壁病变、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心脏疾病引起的胸痛称为心源性胸痛。风心瓣膜病引起的心绞痛，胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列。

　　三】晕厥(Syncope，fainting)

是突然发生的、短暂的意识丧失，由于大脑一时性广泛性供血不足所致。主要原因：心脏排出量减少(主动脉瓣病变)或心脏停搏(传导阻滞)，突然剧烈的血压下降(大量的主动脉瓣返流)或脑血管的普遍性暂时性闭塞(血栓脱落)。心源性晕厥的严重者称为急性心源性脑缺血综合症(Adams-stokesSyndrome)。

　　四】心悸(palpitation)

是自觉心脏跳动伴有心前区不适感觉，常见的原因为心律失常、心脏搏动增强等。

　　五】[体格检查]

　　体格检查可以获得第一手资料，很多病例依靠病史和体格检查便可以基本确诊。

　　六】一般体征：

　　(一)发育及营养：

长期慢性心力衰竭可表现为恶液质。

　　(二)神志及表情：

严重缺氧可引起病人烦燥不安，甚至神志恍惚。

　　(三)体位：

严重心力衰竭病人常被迫半卧位或坐位。心包积液或心包填塞患者常采取前倾坐位。

　　(四)头及面部：

两颊紫绀见于二尖瓣狭窄，即所谓"二尖瓣面孔"，鼻衄常是风湿热表现之一。

　　(五)皮肤：

风湿热或风湿活动表现为多汗;周围循环衰竭时皮肤苍白，出冷汗;严重心力衰竭可有轻度黄疽。关节周围皮下小结多属于风湿热。

　　(六)紫绀：

是心血管病的常见体征。当皮肤或粘膜表面毛细血管内还原血红蛋白增加(>5%)而出现紫兰色时，临床上称之为紫绀或青紫。紫绀可分为三类：中心性紫绀、周围性紫绀及混合性紫绀。充血性心力衰竭主要是由于周围循环过于缓慢耗氧增多而产生周围性紫绀，而心功能不全多见于混合性紫绀。

　　(七)颈部：

注意气管是否居中，甲状腺是否肿大，有无震颤及血管杂音，颈动脉搏动及颈静脉充盈是否明显或突出。

　　(八)胸部：

注意呼吸频率、节律及深度，胸廓有无畸形，有无脊柱后凸及侧凸，胸部有无静脉曲张等。

　　(九)腹部：

右心衰竭时肝脏淤血肿大，以左叶为显著，边缘圆钝，质地中等有紧张感。

　　慢性心力衰竭可引起心源性肝硬化。

　　(十)四肢：

注意有无关节红肿，心性水肿活动者以足背、踝部、胫前部明显。

　　(十一)脉搏：

动脉搏动是左心室及主动脉搏动的继续，可以反映心脏的动力状态，心率、心律、血管通畅情况。临床上多采用挠动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉的触扪。只心病中常见的脉搏异常有不整脉、水冲脉、颈动脉及颈静脉的异常搏动等。

　　(十二)周围血管征：

包括水冲脉，肱动脉或股动脉的打击音，脉压差增大及甲床或口唇毛细血管搏动等，常见于主动脉瓣关闭不全等。

　　(十三)血压：

血压的高低主要取决于心脏排血量、循环血容量、血流粘稠度、动脉壁的弹性及外周阻力。故凡能影响上述种种因素都能影响血压。其中心脏排血量主要影响收缩压，动脉壁弹性主要影响脉压，外周血管阻力主要影响舒张压。对任何风心病患者，测血压是一项基本内容，应根据患者年龄选择适当宽度的袖带，对某些患者需分别测量口肢血压。除注意收缩压和舒张压的高低外，还应注意脉压差及四肢血压的差别。

　风湿性心脏病病因

　风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：

　　1) 炎症渗出期

由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。

　　2) 增殖期：

由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。

　　3) 瘢痕形成期：

由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2： 主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关闭不全 4：联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等

　　由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状:1：呼吸困难2：咳嗽3：咳血;有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。

　　当心脏瓣膜关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难。

风湿性心脏病预防

本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，在这种环境或是气候下的曾经发病者要特别注意。一般初发年龄多在5~15岁，复发多在初发后3~5年内。

　　本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。

　风湿性心脏病鉴别

　应注意与感染性心内膜炎、病毒性心肌炎、类风湿性关节炎、Poncet综合征、急性化脓性关节炎、链球菌感染后状态、结缔组织病等鉴别。

1.查体

（1）心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。心尖部Ⅱ级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促的低调舒张中期杂音；（2）双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征；（3）部分有心包摩擦音，可同时伴有胸膜摩擦音；（4）关节红、肿胀，活动受限；（5）少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见2～5mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动；（6）儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现；（7）心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等表现。

2.辅助检查

（1）多普勒超声心动图 作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一，不仅可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。（2）X线检查 可以了解心脏大小和肺部的改变。（3）心电图 可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等。（4）心血管造影 对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。