棘阿米巴性角膜炎

　棘阿米巴性角膜炎症状诊断

　一、症状：

　　 1.致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史。绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”的现象。

　　2.随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状浸润。有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎。

　　3.如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，并有卫星灶形成和前房积脓，严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。

　　4.严重的病例中，有20%以上发生白内障，尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。

　　5.棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属及短棒菌苗属。

　　6.棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。

　　棘阿米巴性角膜炎疾病病因

一、发病原因：

　　致病性自生生活阿米巴为单细胞结构的原虫，广泛存在于自然环境中，如淡水、咸水、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔、角膜接触镜、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不仅可以在自然界自生生活，而且可在温血宿主体内发育增殖，故又称为两栖型生物，属兼性寄生虫。

1.棘阿米巴属：

多见于受粪便污染的土壤或水源中，有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动与感染形式，为长椭圆形，直径为15～45µm(图3，4)。在适宜环境下表面伸出许多棘状突起，称为棘状伪足。棘阿米巴通常依靠细菌等微生物为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h(6～24h)。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。

　　棘阿米巴原虫以往被认为非致病性的原虫，直至1958年人们发现棘阿米巴可以导致动物的致命性感染，现已证实棘阿米巴可以引起人类少见的肉芽肿性脑膜脑炎和角膜炎。目前已经发现的棘阿米巴有25个种，其中至少有8个种(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可导致人类的角膜炎。

　　2.耐格里属 福氏耐格里原虫多滋生于淡水中，也可引起人类角膜感染。

活动的滋养体为长阿米巴形，7µm*20µm大小，一端有较大的伪足。在不适宜的环境中滋养体可变为有两根、甚至两根以上鞭毛的鞭毛型，也可变成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原虫的包囊较小，直径为9µm，囊壁光滑有孔。在适宜的条件下，鞭毛型和包囊均可转变为滋养体。

　　3.棘阿米巴的分类研究

　　1)形态学分类：

1977年，Pussard和Pons主要根据包囊形态将其分为18个种，3个类群(表1)。致病的棘阿米巴主要属于类群Ⅱ，类群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。

　　类群Ⅰ的主要特点是：大包囊和滋养体。包囊平均直径≥18µm，包囊内外壁距离很宽，外囊光滑或轻微皱褶，内囊呈星形，内外囊壁在内壁突起处相接，棘孔盖在内囊处。

　　类群Ⅱ的主要特点是：包囊平均直径<18µm，内外囊壁距离或大或小，外囊常为波浪状或乳头状，内囊可为星形、多边形及三角形，有时也可为圆形或椭圆形，没有明显的突起形成。棘孔盖位于内外囊交界处，为外囊内折形成的凹陷。

　　类群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直径<18µm，外囊壁薄，有或无皱褶，内囊圆形，有3～5个稍突起的臂。单凭形态特点很难区分类群Ⅲ中的5个种。由于棘阿米巴广泛存在于自然界，又分致病种及非致病种，所以很有必要在属及属以下水平鉴定棘阿米巴。但棘阿米巴形态分种具有一定的局限性，如一些外界条件可影响包囊形态;处于不同时期的包囊形态不同;同一类群内各种的形态相近，尤其是类群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在寻找更客观更准确的分型方法。

　　2)基因分型：

目前认为，分析DNA序列差异是最有希望对棘阿米巴在属以下水平进行确切分型的方法。目前，研究较多的是18SrDNA基因测序分型。

　　北京市眼科研究所2004年对26株棘阿米巴虫株分型结果显示，25株为18SrDNA基因型T4型，只有1株为T3型。基因型的确定对实验室诊断棘阿米巴原虫感染具有重要意义。很多实验室已经成功的应用PCR技术诊断棘阿米巴角膜炎。除了形态分型及基因分型外，还有的实验室探索应用同工酶 谱、单克隆抗体等方法对棘阿米巴分型，进而研究各型棘阿米巴与致病性、药物疗效的关系。

二、发病机制：

　　致病性自生生活阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内，在自然界即可存活，它以细菌、真菌及其他原虫为食物，约有25%的滋养体内携带有细菌。在正常人的咽喉部、肠道也曾分离出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染，为偶然接触感染或机会性感染。阿米巴原虫首先与角膜上皮细胞膜的脂多糖结合，黏附在角膜上皮表面，之后释放活性酶类如神经氨酸酶，使角膜上皮细胞变薄，并且发生坏死，造成上皮屏障的破坏，原虫继而侵入角膜基质。最近研究发现，阿米巴原虫可以通过3种方式损伤角膜上皮细胞：

　　1.胞吞作用 类似吞噬细胞，直接吞噬部分细胞膜成分。

　　2.自发性胞泌作用 在没有激活过程存在的条件下，阿米巴原虫自发性释放溶解酶，导致上皮细胞膜损伤。

　　3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原虫与角膜上皮接触后，其细胞膜表面的结合体与上皮细胞膜表面受体或配体相结合，激活酶释放过程，造成上皮细胞的损伤。

　　棘阿米巴性角膜炎预防

针对致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危险因素，应采取相应的预防措施，尤其应加强对隐形眼镜配戴者镜片护理知识的教育，应严格避免睡眠时配戴隐形眼镜，严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。

　　棘阿米巴性角膜炎鉴别诊断

致病性自生生活阿米巴性角膜炎，早期须与单孢病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别。此时误诊率较高，对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向，同时有外伤或角膜接触镜配戴史的患者要高度怀疑，并及时行角膜刮片细胞学检查，有利于鉴别诊断。当角膜基质浸润及溃疡形成时，要与单孢病毒性盘状角膜炎、细菌及真菌性角膜炎相鉴别，眼部剧烈的疼痛史或放射状角膜神经炎的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦显微镜的应用，为棘阿米巴性角膜炎的早期快速诊断提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜，可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊，有助于临床诊断。但共焦显微镜检查阴性，并不能完全否定临床诊断。

　　棘阿米巴性角膜炎检查

1.10%KOH湿封片检查 取病灶区角膜刮片组织、棘阿米巴原虫的培养物或手术切除的角膜材料，涂于或铺于载玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通显微镜下清晰显示该原虫的双层壁包囊形态。该方法简单、实用，适合基层医院开展。有条件的医院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflour white等其他染色方法检查。

　　2.棘阿米巴原虫培养 将角膜刮片组织放入2%无营养琼脂表面滴1滴活的或死的大肠埃希杆菌肉汤于接种物表面，放35℃温箱内培养，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原虫。通过倒置显微镜可直接观察到棘阿米巴原虫的滋养体和包囊，以及棘阿米巴原虫在温蒸馏水中形成棘突的状态。

　　3.免疫荧光技术检查 目前至少有8种棘阿米巴原虫可引起人类角膜炎，可应用不同种的棘阿米巴原虫抗体通过间接免疫荧光方法对棘阿米巴原虫进行种别鉴定。目前，我国还没有这类抗体，如必要可送往美国疾病控制中心(CDC)进行鉴定。

　　4.病理切片染色检查 材料取自环钻钻取的角膜病变组织和手术切除的角膜病变组织，经固定、脱水、浸蜡、包埋、切片，然后再经苏木精-伊红(HE)或过碘酸-Schiff(PAS)染色。通过上述两种方法染色可清晰的显示角膜内棘阿米巴原虫的包囊。通过病理检查还可验证刮片或原虫培养的结果。根据需要和条件也可对病理切片经吉姆萨、瑞氏、三重和Calcoflour white等染色方法进行诊断。

　　5.共焦显微镜直接检查 上述检查方法均属创伤性诊断技术。为了获取组织，需在病灶部位采取，造成角膜一定的损伤。最近推出的共焦显微镜(confocal microscope)可直接对AK患者进行观察，是一种无创伤、对比度高、放大率高的早期快速诊断方法，可在角膜各层(从上皮至内皮)查到棘阿米巴原虫的影像。有时甚至可以发现棘阿米巴原虫伸出的伪足，或不规则的神经肿胀增厚和边缘粗糙的影像。