小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合征

小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合症状诊断

　　本病征具有典型库欣综合征表现又存在典型嗜铬细胞瘤发作的症候群。尿17-OHCS、17-KS明显升高，可被大剂量地塞米松所抑制。尿VMA定性试验阳性。可有发作性头痛、腹痛、心悸、多汗及发作性心动过速、高血压等。向心性肥胖、满月脸、多血质等表现，4岁患儿已出现稀疏阴毛。

　　根据库欣综合征表现同时存在典型嗜铬细胞瘤发作的临床特征，结合内分泌、X线检查做出诊断。

小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合征疾病病因

　　(一)发病原因

　　由肾上腺皮质与髓质同时发生腺瘤引起，也可由嗜铬瘤组织分泌ACTH导致肾上腺皮质增生，从而引起库欣综合征。

　　(二)发病机制

　　肾上腺皮质与髓质增生并存的发生机理尚不清楚，有以下3种学说：

　　1.通过髓质分泌过量ACTH 免疫组织化学证实，妊娠23周胎儿肾上腺髓质中有ACTH样免疫活性细胞，这类细胞在出生后可以残存下来并可能发生嗜铬细胞瘤(90%以上为良性肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压)。至于增生的肾上腺髓质中有无此类残存的细胞释放ACTH造成皮质增生，值得进一步研究。

　　1987年何戎华等报告的病例无垂体病变证据，病酚胺分泌增多表现早于皮质醇增多;肾上腺次全切除后未做长期替代治疗及垂体放疗而痊愈，且无Nelson综合征(纳尔逊综合征--Nelson's综合征是垂体少见的ACTH腺瘤)均支持增生之髓质分泌过量ACTH而致皮质醇增多症之可能性。

　　2.肾上腺皮质与髓质激素的合成与分泌 ACTH可增强儿茶酚胺合成过程中以下酶的活性：

　　(1)酪氨酸羟化酶：催化儿茶酚胺生物合成的第一步(为限速步)，即将L-酪氨酸转变成3，4-二羟-L-苯丙氨酸(L-DOPA)的羟化酶。

　　(2)多巴氨β-羟化酶：儿茶酚胺合成过程中所需酶

　　(3)苯乙醇胺-氮-甲基转移酶：　N-methyltransferasePNMT)是一种发现的肾上腺髓质把去甲肾上腺素(Noradrenalin)肾上腺素(肾上腺素)。正PNMT皮质醇造成的影响是产生于肾上腺皮质。

　　在反复应激的动物，其ACTH及皮质醇增高时，上述酶的活性升高，儿茶酚胺合成与释放亦相应增加，注射ACTH并可引起嗜铬细胞瘤危象发作，可见肾上腺皮质与髓质激素的合成与分泌均受ACTH调节。但在大量的库欣综合征病例中，髓质增生却极少见，又似不支持这一设想，故两者确切关系尚待进一步探讨。

　　3.病理改变 1987年何戎华等报告一例男婴，经病理组织学检查证实皮质及髓质同时存在病变。何戎华等将肾上腺皮质与髓质增生并存的病例称之为“皮质醇-儿茶酚胺增多症”。有学者认为从病理改变的实质来看，本病征是一个独立的综合征群。

　　详细检查结果：肾上腺腺体表面呈黄色颗粒状，肾上腺各部均可见到暗红色髓质，其宽度0.1～0.2cm。切面见双肾上腺皮质内均有弥漫分布的黄褐色小结节，大小为0.1～0.2cm。

　　镜检见皮质内结节由大卵圆形或多角形细胞组成，髓质宽窄不一，在肾上腺头、体尾各部均可见到。细胞内有丰富的嗜伊红色胞浆，核圆形、深染、大小不一，这些异常增生的细胞团与周围肾上腺皮质间无清晰的分界。嗜铬细胞呈圆形、卵圆形或多角形，胞浆丰富，内含嗜碱性细小颗粒。胞核小，圆形，染色浅，未见核异型及核丝分裂，细胞排列成团。

小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合征预防

　　(一)预防

　　本病征病因未明，可能与子宫内受病理因素影响，或下丘脑-垂体轴功能受损害有关。有人认为本病为X性连锁遗传。因此应参考遗传性疾病预防措施。

　　预防措施参照出生缺陷性疾病，预防应从孕前贯穿至产前：

　　婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史、血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)等。

　　在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。

　　孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

　　病因尚未完全阐明，应作好遗传学咨询工作，作好孕期的各项保健工作。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　(二)预后

　　本病征的预后与治疗时宜和方法有关。

小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合鉴别

　　与库欣综合征和嗜铬细胞瘤相鉴别。

　　库欣综合征(Cushing's syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。1912年，由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

　　肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压高。对于本病的发生主要是由于肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足;肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄;非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足;在上述因素的综合作用下，导致高血压的发生。而高血压又会造成肾的损害，二者相互促进，会使疾病进一步发展，因此，对于肾性高血压要积极治疗。

　　本症同时有前两者表现有助于鉴别。

小儿肾上腺皮质与髓质增生并存综合征检查

　　1.尿检 尿17-OHCS、17-KS明显升高。

　　以国内报告4岁患儿为例，其24h尿17-OHCS达37.6mg(同龄正常值1.9～5.5mg)，17-KS为10.6mg(同龄正常值2.4～5.5mg)，尿VMA定性试验阳性(以>10μg/ml为阳性基值)。

　　2.X线造影 蝶鞍摄片及腹膜后充气X线造影无异常。