淋巴瘤引起的肾损害

　　一、症状

　　淋巴瘤临床表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、贫血和恶病质等。男性多于女性，各年龄组均可发病，以20～40岁为最多。

　　1.肾外表现

　　(1)全身症状：全身症状大多在疾病晚期才出现。最常见的症状有疲倦、乏力、发热、多汗、体重减轻。HD患者还常见皮肤瘙痒，全身瘙痒可以是HD病人的唯一全身症状。

　　(2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大是最常见的早期症状。一般无压痛，坚实，分散，不对称，可活动，大小不等，大多进行性逐渐增大。晚期几个肿大的淋巴结可以互相融合成为较大肿块并固定。NHL病人颈淋巴结肿大最多见，其次是腹股沟、腋窝等处的淋巴结。

　　(3)结外器官累及症状：对HD病人，出现结外器官累及症状常常提示疾病发展至晚期的表现，如消化系统、肺、心、骨、皮肤和神经系统等。而对于NHL，20%～30%患者主要表现首先出现结外器官受累症状，其中大细胞型淋巴瘤累及结外器官最多见。

　　(4)肝脾肿大：NHL较HD病人常见肝脾肿大。NHL累及肝脏时，脾几乎必肿大。

　　2.肾脏表现 淋巴瘤肾脏受累，生前仅少数人出现症状，有报告423例淋巴瘤，临床诊断率仅0.5%。常见的临床表现有：

　　(1)肾病综合征：尿蛋白>3.5g/24h，血浆白蛋白<30g/L，见于疾病的早期。有时肾病综合征为淋巴瘤的首发表现，以后出现淋巴结肿大。肾病综合征大多数在病程中出现，且随淋巴瘤的恶化或缓解相应加剧或好转。B超示双肾增大。

　　(2)肾炎综合征：典型者表现蛋白尿、血尿(可呈肉眼血尿)、高血压、水肿等，可有管型尿，肾区钝痛，偶可于肾区触及肿块。

　　(3)肾功能不全：淋巴瘤细胞广泛浸润双侧肾脏，产生高血压、少尿和血肌酐升高等肾功能不全症状。可因尿酸梗阻性肾病引起急性肾功能衰竭。恶性淋巴瘤可因后腹膜增大的淋巴结压迫尿路引起梗阻性肾病，严重者出现急性肾衰。

　　(4)淋巴瘤肿大的淋巴结压迫肾静脉，造成单侧或双侧肾静脉血栓形成。

　　目前淋巴瘤引起的肾损害在国内已逐渐受到关注，已有越来越多恶性淋巴瘤并发肾损害的报道。

　　二、诊断

　　淋巴瘤的诊断主要依赖于淋巴结活检针吸涂片、淋巴结印片及病理切片。淋巴瘤时肾病综合征的特点：

　　1.肾病综合征多在淋巴瘤病程中出现，但也可发生在淋巴瘤之前或在淋巴瘤后数月至数年。

　　2.肾病综合征能随淋巴瘤恶化或缓解而相应地加重或减轻。

　　为提高淋巴瘤肾浸润的诊断率，对淋巴瘤患者应密切观察，发现下列异常者可考虑肾脏浸润：

　　(1)B超、静脉肾盂造影、CT或磁共振显像表明双肾增大或变形。

　　(2)尿常规异常(蛋白尿或血尿)。

　　(3)不能用其他原因解释的高血压或肾功能不全。

　　一、发病原因

　　淋巴瘤病因尚不清楚。在其病因研究中，病毒学说一直颇受重视，早期研究发现淋巴瘤可能与EB病毒有关。20世纪70年代后期发现某些反转录病毒可能是淋巴瘤的病因，如人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-Ⅰ)被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因，另一反转录病毒HTLV-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤-蕈样肉芽肿病的发病有关。近年来研究发现宿主的免疫功能紊乱可能与淋巴瘤的发病也有关。肾损害的原因与淋巴瘤细胞肾浸润，免疫及代谢等有关。

　　二、发病机制

　　淋巴瘤的肾脏病变一般可分为以下几种：原发于肾脏的恶性淋巴瘤;继发于晚期淋巴瘤细胞肾浸润所致的肾脏损害;肿瘤溶解综合征并发的肾脏损害。其发病机制可归结三个方面：

　　1.免疫性 淋巴瘤患者多有免疫缺陷，肾脏病与免疫有关。HD并发肾病综合征的可能机制有：

　　(1)淋巴细胞产生某种毒性物质，使肾小球基底膜通透性增加。

　　(2)与体液免疫有关，有肾病综合征的霍奇金病患者中，肾内发现HD肿瘤相关抗原，肾组织找到HD肿瘤致病病毒微粒，血液循环中检出混合型冷球蛋白。

　　(3)与淋巴瘤患者的T淋巴细胞功能缺陷有关。

　　2.浸润性 淋巴瘤患者尸解中1/3浸润肾脏，以淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤更多见。Richmond等报告淋巴瘤肾浸润者52%有氮质血症。

　　恶性淋巴瘤可引起后腹膜淋巴结肿大，压迫输尿管造成梗阻性肾病，或压迫下腔静脉(或肾静脉)损伤肾脏。

　　3.代谢性或治疗性 淋巴瘤引起的高钙血症和高尿酸血症可累及肾脏。患者伴发异常蛋白血症可损害肾脏。淋巴瘤患者3%～8%并发淀粉样变性，产生肾病综合征。后腹膜淋巴瘤放疗、甲氨蝶呤或亚硝基脲类化疗均可损害肾脏如尿酸肾病或放射性肾炎等。

　　一、预防

　　淋巴瘤的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防。

　　1.一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。

　　(1)避免吸烟：吸烟已经较明确的为人们所熟知的致癌因素，与 30% 的癌症有关。烟焦油中含有多种致癌物质和促癌物质，吸烟主要引起肺、咽、喉及食管部癌肿，在许多其他部位也可使其发生肿瘤的危险性增高。

　　(2)调整饮食结构：合理的膳食对大部分癌都有预防作用，特别是植物类型的食品中，存在各种各样的防癌成分，这些成分几乎对所有癌变的预防均有效果。调查表明结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。

　　(3)预防因职业和环境污染、药物等的原因导致的不同部位的肿瘤：如肺癌(石棉)、膀胱部(苯胺染料)、白血病(苯)等均与以上因素有关。有些感染性疾病与某些癌症也有很密切的联系：如乙肝病毒与肝癌，人乳头瘤病毒与宫颈癌。在一些国家，血吸虫寄生感染显著增加膀胱癌的危险性。暴露于一些离子射线和大量的紫外线，尤其是来自太阳的紫外线，也可以导致皮肤癌。常用的有致癌性的药物包括雌激素和雄激素、抗雌激素药他莫西芬等，绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。

　　2.二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展。包括针对癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期。

　　3.三级预防为临床(期)预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾。任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)，正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症，尽力促进恢复功能和康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

　　淋巴瘤引起肾损害应与其他淋巴增生性恶性病变、白血病及其他伴有淋巴结肿大的慢性炎症性疾病、结缔组织病和实体肿瘤引起的肾损害相鉴别。

　　一、检查

　　尿常规异常可见蛋白尿、血尿;少尿和血肌酐升高等肾功能不全症状。尿蛋白>3.5g/24h，血浆白蛋白<30g/L。

　　1.骨髓活检 大多无特异性发现。晚期病例骨髓活检有可能找到R-S细胞。

　　2.淋巴结活检 首先要选择适当的淋巴结作活检。最好挑选颈后、锁骨上或滑车上疑有病变的肿大淋巴结，尽量避免腹股沟、股和颈深部淋巴结。要切割一个或最好几个完整的淋巴结。切割时要注意尽量避免挤压、牵扯等损伤;这种损伤给组织学诊断可造成困难。淋巴结表面的包膜应当完整。淋巴结割下后，用锋利的刀片将淋巴结纵面从外周向内剖开，在洁净的玻片上做几张印片;然后将淋巴结即刻置于固定液中。淋巴组织病理按其病理学特点可分为HD和NHL。

　　(1)霍奇金病：其淋巴结组织病理可分为4型：

　　①淋巴细胞为主型。

　　②结节硬化型。

　　③混合细胞型。

　　④淋巴细胞减少型。

　　各种类型中以结节硬化型及混合细胞型最常见。各型间可以互变，仅结节硬化型较为固定。

　　(2)非霍奇金淋巴瘤：1982年国际分类如下：

　　①低度恶性：包括小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞为主型及滤泡性小裂与大细胞混合型。

　　②中度恶性：包括滤泡性大细胞型，弥漫性小裂细胞型，弥漫性大、小细胞混合型及弥漫性大细胞型。

　　③高度恶性：包括免疫母细胞型、淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核)及小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)。

　　④杂类(低度至高度恶性)：包括毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、骨髓外浆细胞瘤、不能分型及其他。

　　3.肾脏病理检查 病变肾脏重量增加，肉眼见多发性结节，少数外观正常。肾脏活检显微镜下瘤细胞于肾间质呈弥漫性浸润，引起肾实质变性、坏死和萎缩。霍奇金病并发肾小球疾病时，其病理类型多见微小病变，但也有局灶性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎及抗肾抗体型肾炎的报告。霍奇金病患者肾内可有淀粉样物质沉积。

　　免疫荧光检查于部分并发肾小球疾病病例可见肾小球毛细血管壁上IgG和C3呈颗粒状或块状沉积。

　　电镜下于微小病变肾病可见足突融合。

　　4.B超、静脉肾盂造影、CT或磁共振显像表明双肾增大或变形。