大叶性肺炎

　　一、症状

　　1、起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。

　　2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。

　　3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。

　　4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有捳睢I偈沙鱿只起恪。

　　5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。

　　二、诊断依据

　　1.本病好发于青壮年男性和冬春二季。

　　2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。

　　3.突然起病寒战、高热。

　　4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。

　　5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。

　　6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。

　　7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。

　　8.痰、血培养有肺炎球菌生长。

　　9.血清学检查阳性(协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原)。

　　10.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。

　　11.血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。

　　一、病因

　　1、感染因素（20%）：

　　多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。

　　2、免疫力下降（30%）：

　　当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。

　　3、机体因素（10%）：

　　大叶肺炎病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，病程大约一周，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。

　　1、注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼;

　　2、避免淋雨受寒、醉酒、过劳等诱因;

　　3、积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝炎、糖尿病和口腔疾病等，可以预防大叶性肺炎。

　　一、鉴别

　　1、干酪性肺炎 有结核病史，起病缓慢，白细胞计数正常，痰中可找到结核杆菌，X线检查肺部可有空洞形成。

　　2、肺癌继发感染 年龄较大，起病缓慢，中毒症状不明显，可持续有痰中带血。X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。

　　3、急性肺脓肿 常咯大量脓痰，X线检查有液平面的空洞形成，可资鉴别。

1.辅助检查

（1）一般患者检查专案以检查框限“A”为主。\n（2）重症者须与其他病原菌肺炎鉴别。检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。

2.实验室检查

血白细胞计数（10～20）×10∕L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

3.X线检查

早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。