先天性红细胞生成异常性贫血

　    一、症状

      1.CDAⅠ型 至今已报道30多例患者。兄弟姐妹可同时或相继发病，但未发现上下二代在同一家族发病。发病可在出生后(出现新生儿黄疸)、幼儿期，但多数至成人发病。查体可见脾大和黄疸，贫血为轻度。

　　2.CDA Ⅱ型 1969年Crookston又把此型命名为伴酸化血清试验阳性的遗传性原始红细胞多核症(hereditary erythroblast multinuclearity with positive acidified serum test，HEMPAS)。此型相对常见，现已报道55个家族84例患者。临床主要表现为正细胞性贫血、黄疸、肝脾肿大。贫血的程度因人而异。轻型患者(60%)幼年发病，血红蛋白可达110g/L，早期无贫血症状，到成年后才有贫血表现。约25%的患者病情相对较重，婴幼儿期就需定期输血维持。部分患者有特殊面容，颅骨双层板增宽。

　　3.CDA Ⅲ型 此型最早被报道，1951年Wolf等所描述的病例即属此型。现已报道4个家系23例患者。同一家系同代、不同代均可发病，提示为常染色体显性遗传。临床上表现为中～轻度正色素性贫血，常用促造血药物治疗无效，但一般病情稳定，且预后良好。查体可见黄疸，无肝、脾、淋巴结肿大。

　　除上述三型外，20世纪70年代以来，又有人报道了界于Ⅰ、Ⅱ型之间的CDA，还有人报道了所谓CDA Ⅳ型，其主要特点是：骨髓形态类似于CDAⅡ型，但“i”抗原正常。

     二、诊断

　　CDA的诊断主要依据以下几点：良性、正色素性、难治性单纯贫血伴持续或间断性黄疸;网织红细胞不高;骨髓红系明显增生，且有典型的形态学改变，粒系、巨核系细胞正常;可有地中海贫血样红细胞珠蛋白肽链的异常、HEMPAS抗原和i抗原的变化;可有阳性家族史。

　　一、发病原因

　　大部分学者认为CDA Ⅰ型、Ⅱ型为常染色体隐性遗传，Ⅲ型为常染色体显性遗传。

　　二、发病机制

　　发病机制至今不清楚。体外研究提示：各型CDA的造血异常主要在红细胞系本身，造血微环境及粒系、巨核系细胞无明显异常;形态上正常或无明显异常的红细胞与形态上明显异常的红细胞均来自同一克隆;核碎裂、多核可能与核蛋白合成异常、核膜异常或缺乏、核孔增宽、胞质和核内物质分布紊乱有关。

　　做好产前检查，早发现早治疗。

　　1.CDA应与地中海贫血鉴别 因两者都有家族性，都有单纯贫血、黄疸及珠蛋白肽链的异常。但地中海贫血患者可有所谓“地贫面容”、网织红细胞增高、红细胞寿命明显缩短、切脾治疗效果佳等特点;而CDA可有染色质“桥”、红细胞“鬼影”、巨大/多核红细胞以及HEMPAS抗原和i抗原的改变等，借此可区分两种疾病。当然，如果将来对典型CDA患者做红细胞基因检查，无疑将更有助于鉴别之。

　　2.CDAⅡ型应与不发作型阵发性睡眠性血红蛋白症(PNH)鉴别 因两者都可出现酸溶血试验阳性，但PNH红细胞对补体敏感的机制与CDA截然不同：PNH是由于磷脂酰肌醇糖苷A类(PIG-A)基因异常导致血细胞膜上磷脂酰肌醇(GPI)锚接蛋白量少，进而影响补体调节;而CDA却是由于HEMPAS抗原。故可通过测定红细胞膜上的补体调节蛋白(DAF、CD59)鉴别之。另外，PNH病在造血干细胞，特别是不发作型，往往表现为全血细胞减少和骨髓增生不良，借此也可与CDAⅡ型相区别。 3.CDA与巨幼细胞贫血的鉴别 主要靠病史(包括营养史和家族史)和叶酸或(和)维生素B12的治疗反应。CDA与骨髓增生异常综合征和白血病的鉴别主要依据后两者为恶性病、往往累及全髓(全血细胞)，且有病理、组化、染色体甚至癌基因的异常等。

　　1.CDAⅠ型 (1)外周血：细胞大小不均、异形、点彩、卡波环均很明显，白细胞和血小板均正常。

　　(2)骨髓象：红系明显增生，可见双核红细胞、多核红细胞及巨大红细胞，特征性改变为Feulgen试验阳性的连接两个有核红细胞的核间染色质桥。在电镜下，染色质呈海绵状，密度不均匀，胞核呈“干酪”样改变。

　　(3)血清间接胆红素可增高：尿胆原增高。

　　(4)血清铁增高或正常：红细胞珠蛋白α与非α肽链比值增高，可见包涵小体，其他特异性溶血性贫血的病因学检查皆阴性。

　　2.CDAⅡ型

　　(1)外周血：同样可见红细胞大小不均、异形红细胞、点彩红细胞。一位相显微镜下，可见红细胞特征性改变，即红细胞“鬼影”;电镜下观察“鬼影”区域由双层膜组成。

　　(2)骨髓象：增生明显活跃，双核红细胞占红系10%～40%，多为幼红;与Ⅰ型不同的是很少见巨大红细胞，有些患者可见网状细胞吞噬红细胞现象。

　　(3)成熟红细胞出现PNH红细胞样改变：对酸化血清敏感，已证明这是因为CDAⅡ型红细胞膜表面存在HEMPAS抗原，抗原-抗体反应激活经典补体途径所致。但其对酸化血清的敏感性比PNH差，蔗糖试验从不发生溶血。进一步的研究还表明，HEMPAS抗原是由N-乙酰葡萄糖胺转移酶Ⅱ遗传异常所致，因为此酶的异常导致组成细胞膜糖蛋白糖类部分异常，特别是带3、带4、5，可能还有糖蛋白A的异常。另外一血清学异常是红细胞表面“i”抗原增加。

　　3.CDA Ⅲ型

　　(1)外周血：成熟红细胞明显大小不均，可见巨大红细胞、有核红细胞，网织红细胞计数正常或偏低，白细胞及血小板正常。

　　(2)骨髓象：红系明显增生，各阶段有核红细胞均可见巨大改变，部分有核红细胞胞体直径达50～60μm，含有10～12个核仁，二核、三核、多核红细胞、核碎裂很常见，粒系、巨核系细胞形态大致正常。

　　(3)血清铁水平升高：血清间接胆红素增高，尿胆原增高。

　　(4)红细胞珠蛋白β肽链增多：可见包涵体，红细胞寿命、盐水渗透脆性试验、酸化血清溶血试验、Coombs试验皆正常。

　　根据病情选择B超、心电图、X线等检查。