淋球菌感染

　　淋球菌感染症状诊断

一、症状：

　　淋球菌感染引起的临床表现取决于感染的程度、机体的敏感性、细菌的毒力、感染部位及感染时间的长短。同时和身体的健康状况、性生活是否过度、酗酒等有关。

1.原发性感染

指无并发症的泌尿生殖道淋病。

　　(1)男性淋病：首先表现为急性尿道炎，常在2～5天便出现急性症状。主要有尿频、尿急、排尿剧痛和尿道流脓。还可有腹股沟淋巴结肿大，红肿疼痛，亦可化脓。全身症状一般较轻，少数可有发热达38℃左右，全身不适，食欲缺乏等。当急性尿道炎治疗不当，可转为慢性，病程迁延数月或更长。慢性淋菌尿道炎，表现为尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛、尿流细、排尿无力、滴尿，通常仅在晨起有少量分泌物粘附尿道口，或只在尿中有凿絮状分泌物——淋丝。

　　(2)女性淋病：最常见的是宫颈炎。潮红充血，有大量脓性分泌物，部分患者无自觉症状。表现为白带增多，为脓性或不具有特性，常有外阴刺痒和烧灼感，伴宫颈充血，触痛，偶有下腹痛及腰痛。尿道口充血，有触痛及脓性分泌物，有轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感;前庭大腺易受侵犯而发炎，红肿疼痛，可形成脓肿。女性尿道短直，故症状轻微。淋菌性阴道炎较少见，症状轻微，有些患者有腹部坠胀，腰背酸痛，白带较多，有些患者有下腹痛和月经过多等。

　　2.继发性感染

男性淋病可合并出现前列腺炎、附睾炎、精囊炎、尿道球腺炎、尿道狭窄等。继发感染都可引起患者感染部位疼痛、肿胀，患者还可出现发热寒战的全身症状。患者排尿困难常见，而有附睾炎和精囊炎时则有尿频、尿急、尿痛或血尿。女性淋病的主要合并症有淋菌性盆腔炎，如急性输卵管炎，子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿，腹膜炎等。多在月经后突然发病，有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐、下腹痛，脓性白带增多，双侧附件增厚、压痛。

　　3.其他部位淋病

　　(1)淋病性结膜炎：新生儿淋菌眼结膜炎是通过产遭受感染的结果。常于出生后2—4天出现，结膜红肿，大量脓性分泌物，不及时处理可发生角膜溃疡、穿孔，最后失明。

　　(2)淋球菌性咽炎：表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大。有咽干不适、咽痛、吞咽痛等症状。

　　(3)淋球菌性肛门直肠炎：表现为里急后重，有脓血便，肛管黏膜充血，脓性分泌物，淋球菌培养阳性。

　　4.播散性淋球菌感染

淋球菌可通过血行引起播散性淋球菌感染。关节炎——皮炎综合症是此类感染中较为常见的体征和症状群，有高热，多发性关节炎、腱鞘炎、四肢远端皮肤皮疹，如红斑、水疱或脓疱。脓液中含有淋球菌。此外，还可引起其他较严重的感染。如淋球菌性败血症、心内膜炎、脑膜炎等。

　　淋球菌感染必须根据接触史，临床表现及实验室检查综合分析可确定诊断。

　　淋球菌感染疾病病因

一、发病原因

　　淋球菌是Neisser于1879年所发现，故又称奈瑟氏淋病双球菌。淋球菌为革兰阴性的卵圆形或球形菌，常成对排列，两菌的接触面扁平或微凹，大小为0.6～0.8μm。无鞭毛无荚膜，也不形成芽孢。在脓液标本中淋球菌位于白细胞内。在含有动物蛋白质的培养基上生长繁殖良好，生长环境的最适pH值为7.0～7.5，最适温度为35～36℃，是嗜二氧化碳的需氧菌，在含5%-10%二氧化碳环境中生长迅速。20～48h后观察菌落为圆形、凸起、湿润、光滑、半透明、灰白色、边缘呈花瓣状。淋球菌可有多种分型方法。根据菌落大小、光泽等分T1～T5五种类型，T1和T2两种菌落为毒性菌株，菌体表面有菌毛;T3，T4和T5为无毒菌株，菌体表面无菌毛。菌毛与淋球菌的侵袭力有关。淋球菌对外界环境抵抗力弱，不耐干燥和冷热。在干燥环境中1～2h死亡。加热至55℃ 5min即灭活，室温1～2天内死亡。对一般化学消毒剂和抗生素均敏感。根据淋球菌生长时所需的不同营养，又可分为脯氨酸 (Pro-)、精氨酸(Xrg-)、尿嘧啶( Ura-)等型。

　　二、发病机制

　　淋球菌虽然具有内毒素，但与其毒力关系不大。淋球菌表面抗原调节宿主和寄生菌间的相互关系，是其致病性和免疫性的重要部分。表面抗原有：

　　①菌毛蛋白抗原 菌毛作为一种毒力因子，淋球菌表面的Ⅳ型菌毛与上皮细胞表面的CD46受体结合，通过信号传导使淋球菌黏附在上皮细胞，进而发生感染。Ⅳ型菌毛也介导淋球菌在上皮细胞表面的运动。淋球菌菌毛具有高度变异性，能够有效地逃避机体的免疫杀伤作用，可使人体反复感染该病。

　　②Opa蛋白抗原 Opa蛋白是淋球菌外膜表面一种具有高度变异能力的蛋白，人体细胞上存在Opa蛋白的天然受体。Opa蛋白与其受体结合，使由菌毛启动的黏附作用更为紧密，使淋球菌穿透上皮细胞，进入黏膜下层引起炎症。

　　③ 脂多糖抗原 脂多糖的结构在淋球菌入侵上皮细胞过程中起重要作用，缺少乳糖—N—新四糖结构的菌株黏附上皮细胞量可减少至20%～30%;脂多糖的类脂A能帮助淋球菌逃避人体血清的补体杀伤作用，也是淋球菌感染机体的重要因素。

　　④孔蛋白抗原 孔蛋白能够中断多形核白细胞脱颗粒、吞噬小体的成熟，以及诱导上皮细胞和吞噬细胞的凋亡等。机体感染淋球菌后，淋球菌被多形核白细胞(PMN)吞噬，吞噬细胞产生的肿瘤坏死因子和淋球菌的产物(如肽聚糖和脂多糖等)，可引起黏膜表面纤毛上皮细胞的毒性损伤。

　　淋病双球菌进入尿道后，借助于菌毛，蛋白Ⅱ和lgAl分解酶迅速与尿道上皮粘合，淋病双球菌外膜的蛋白转至尿道的上皮细胞膜，继而淋病双球菌被柱状上皮细胞吞食，然后转至细胞粘膜下层，通过内毒素脂多糖和补体，lgM等的协同作用，于该处造成炎性反应。由于前尿道、子宫颈、后尿道、膀胱黏膜具有单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞有利于淋球菌上黏附，故淋球菌容易在上述部位寄生，其中，淋球菌对前尿道黏膜的柱状上皮细胞最敏感，因而前尿道最容易被感染。

　　三、耐药性

　　淋球菌对抗生素的耐药性 淋球菌对抗生素的耐药性可由染色体介导(染色体基因的选择性突变)、质粒介导(获得新的耐药基因)或两者共同介导。染色体上的基因位点的突变引起的淋球菌对抗生素的耐受现象被称为染色体介导的耐药。细菌中许多天然的质粒含有抗药性基因，可编码合成能分解破坏抗生素的酶，这种质粒称为抗药性质粒，又称R质粒。接合型质粒与耐药性质粒在菌株间的播散有密切的关系，它能够在不同的淋球菌之间甚至淋球菌与其他细菌之间转移其耐药质粒，淋球菌可以通过质粒的结合、转化等途径实现其耐药基因在菌株间的传递。抗生素的滥用和错用，尤其是不规则用药(如小剂量多次用药)易诱导淋球菌对抗生素产生耐药性。

　　四、病理改变

　　淋球菌在人体感染30小时左右开始引起黏膜的广泛水肿和粘连，并有脓性分泌物出现。当排尿时，受粘连的尿道黏膜扩张，刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及黏膜糜烂、脱落，形成典型的尿道脓性分泌物。由于炎症刺激尿道括约肌痉挛收缩，发生尿频、尿急。若同时有黏膜小血管破裂则出现终末血尿。细菌进入尿道腺体及隐窝后亦可由黏膜层侵入黏膜下层，阻塞腺管及窝的开口，造成局部的脓肿。炎症消退后，坏死黏膜修复，修复的粘膜由鳞状上皮或结缔组织代替，出现增厚、增硬、容易出血。严重或反复的感染，结缔组织纤维化，可引起尿道狭窄、输精管或输卵管狭窄、梗阻。

　　淋球菌感染预防

一、预防

　　宣传性传播疾病知识，提倡高尚的道德情操，严禁嫖娼卖淫，避免非婚性接触。患者用过的物品如浴巾、浴盆、毛巾应予消毒。对病人的衣物及用过的日常用品进行晾晒。避免在公共场所传染，宜使用蹲式便器。执行新生儿硝酸银溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止新生儿淋菌性眼炎。预防性使用抗生素可减少感染的危险。

　　淋球菌感染鉴别诊断

本病应与由其他细菌感染所致的尿道炎、结膜炎、肠炎和咽喉炎等作鉴别诊断。由于采用TM培养对淋病奈瑟球菌检测的阳性率较高，对诊断淋病奈瑟球菌感染有重要的诊断意义，故在与其他细菌引起的尿道、肠道感染做鉴别时可采用TM培养法。

　　淋球菌感染检查

包括涂片检查，培养检查，抗原检测，基因诊断，药敏试验及产青霉素酶淋球菌(PPNG)测定。

1.涂片检查

取患者尿道分泌物或宫颈分泌物，作革兰染色，在多形核白细胞内找到革兰阴性双球菌。涂片法特异度较高，对急性患者灵敏度也较高，对慢性患者灵敏度较差。女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性较差，阳性率仅为50%～60%，且有假阳性，适合用培养法检查。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少，阳性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高检出率。咽部涂片发现革兰阴性双球菌不能诊断淋病，因为其他奈瑟球菌属在咽部是正常的菌群，需做糖发酵试验进一步诊断。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。

　　2.培养检查

淋球菌培养是诊断的重要佐证，培养法对症状很轻或无症状的男性、女性患者都是较敏感的方法，只要培养阳性就可确诊，也是目前诊断无症淋球菌感染的唯一可靠的方法。在基因诊断问世以前，培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的惟一方法。目前国外推荐选择培养基有改良的Thayer-Martin(TM)培养基和New York City(NYC)培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，均含有抗生素，可选择地抑制许多其他细菌生长。在36℃，70%湿度，含5%～10%二氧化碳(烛缸)环境中培养，24～48h观察结果。培养后还需进行菌落形态，革兰染色，氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性80%～95%，女性80%～90%。

　　3.抗原检测

　　(1)固相酶免疫试验(EIA)：可用来检测临床标本中的淋球菌抗原。先用稀释的标本液 包被载体， 然后加入抗淋球菌抗体， 再加入辣根过氧化酶偶联的羊抗兔免疫璩蛋白，以上各步均经温育，水洗，最后加底物显色，并用分光光度计记录数据，分析结果。

　　(2)直接免疫荧光试验：通过荧光标记的单克隆抗体直接检测淋球菌外膜蛋白-1。此法不仅敏感性较好， 且无交叉反应，是一种快速而准确的方法。在女性患者的标本检验中也获得较好的效果。

　　(3)协同凝集试验 用抗淋球菌蛋白I单克隆抗体致敏葡萄球菌A蛋白可与淋球菌发生协同凝集反应。此试验简易、快速、不需特豫设备， 敏惑性与特异性均较高。

　　4.基因诊断

　　(1)基因探针诊断：淋球菌的基因探针诊断，所用的探针有：质粒DNA探针、染色体基因探针和rRNA基因探针。基因探针诊断的敏感性较差。DNA探针法的敏感性与特异性均较高，是诊断淋病的一种快速可靠的方法，但此法由于条件所限，不便普及。

　　(2)基因扩增检测：PCR技术的出现进一步提高了淋球菌检测的灵敏性，它具有快速、灵敏、特异、简便的优点，可以直接检测临床标本中极微量的病原体，但因实验条件要求高，技术难掌握。操作时要防止污染，以免出现假阳性。

　　5.药敏试验

在培养阳性后进一步作药敏试验。用纸片扩散法做敏感试验，或用琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度(MIC)，用以指导选用抗生素。

　　6.PPNG检测

β内酰胺酶，用纸片酸度定量法，使用Whatman I号滤纸PPNG菌株能使其颜色由蓝变黄，阳性为P-PPNG，阴性为N-PPNG。