妊娠合并尿石症

　　一、症状：

　　1.症状 尿石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染以及阻塞的程度等。

　　1)无症状：表面光滑的结石或固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石，可以不引起症状。

　　2)尿路感染症状：尿石并发感染可出现尿频、尿急、尿痛以及脓尿等。在急性感染时可有体温升高和寒战等症状。

　　3)血尿：为尿石症的常见症状。由于结石移动损伤肾盂和输尿管引起血尿，大多数病人有肉眼或显微镜下血尿，但有20%～25%的患者无血尿。

　　4)疼痛：肾石移动时可引起腰痛，呈持续或阵发性发作，性质为隐痛、钝痛、胀痛或绞痛。由于活动使结石移动而嵌顿于输尿管时，可使疼痛沿输尿管部位向膀胱、外生殖器、大腿内侧等处放射。

　　5)尿砂：少数病人可发现自行排出尿砂，是尿石症的有力证据。

　　2.体征 在肾绞痛发作时，深按肾区可激发和加重绞痛而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和保护性肌紧张，轻叩肾区可引起疼痛和压痛。大的结石性肾盂积水可能在腹部扪到，但膨大的妊娠子宫可使腹部扪诊受到限制。

　　二、诊断：

　　根据病史及典型的临床表现，与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的确立，尤其是典型的肾绞痛，腰痛与血尿要首先考虑肾结石。有尿砂排出史基本可以确诊。但还须明确结石的部位、大小、数目和两侧肾脏功能情况，有无并发感染，尽可能探讨造成结石的病因，故尚须结合各项辅助检查综合判断。

　　一、发病原因：

　　尿石症的成因尚未完全明了，目前认为尿石症的形成主要是由：

　　　　1.饮食与营养：饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加尿路结石形成的危险性。动物蛋白摄入过多，易行成肾结石，主要成分是草酸钙、磷酸钙。

　　2.机体代谢紊乱：如高血钙，高钙尿，内分泌失调等。

　　3.泌尿道感染：妊娠妇女由于内分泌激素和尿路受压引起泌尿系统平滑肌松弛，输尿管蠕动减缓，以及尿流淤滞，排尿不畅，同时常伴有泌尿道感染，按理说应有利于尿石的形成，但实际上妊娠期尿石症较为少见，此可能由于妊娠期宫内胎儿发育，钙的需要量增加以及尿中保护性胶体的增加，从而有效地防止尿路结石的形成。

　　4.疾病：有些尿结石的形成于遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。

　　二、发病机制：

　　尿石的病理变化主要是由结石对组织造成的创伤和对尿液引流的梗阻以及并发感染所引起。一般尿石对尿液引流造成梗阻和使结石的近端尿路积水，尤其是肾盂积水，但梗阻常不是完全性的。肾盂积水时见肾小盏变钝和有不同程度的小盏扩大。结石处可有上皮脱落、组织溃疡和纤维组织增生。长期结石创伤可使肾盂壁变厚，间质组织纤维增生和白细胞浸润。病情进一步发展时，可形成肾皮质萎缩和损坏，扩大的肾盏可使肾皮质变得很薄。如结石性肾盂积水并发感染，则可成为脓性结石性肾盂积水，加速肾实质的损坏。感染尚可引起肾周围炎和肾周围脓肿。

　　注意多饮水避免憋尿可以冲刷尿路避免结石的形成。同时必须消除下尿路梗塞和感染。如手术治疗前列腺增主症和尿道狭窄，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的细菌，避免膀胱异物，减少结石发生。

　　尿石症必须与下列疾病进行鉴别：

　　1.胰腺炎 尿石症有时须与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断，故对有急性上腹痛患者，均应考虑有急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清或其他体液淀粉酶含量，对诊断有帮助，必要时行腹部X线平片检查可协助鉴别诊断。

　　2.急性阑尾炎 妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型，易与尿石症引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续做白细胞计数，进行尿路X线平片检查可资鉴别。

　　3.胆石症 胆结石引起的胆绞痛有时会与尿石引起的绞痛相混淆，但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动中发作;疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛处或右肩部，但要通过X线检查始能确定诊断。

　　4.肾盂肾炎 肾盂肾炎引起的疼痛有时会与尿石症引起的疼痛相混肴，肾盂肾炎发作时有肾区叩击痛。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

　　一、检查：

　　1.实验室检查

　　1）尿常规检查 可见红细胞、脓细胞与上皮细胞，中段尿培养可发现致病菌。

　　2）血液检查 除血常规检查红、白细胞计数外，测定血清钙和无机磷，以及血清蛋白，白蛋白和球蛋白的比例，对诊断结石的病因有一定帮助。

　　3）肾功能检查 做尿素氮、肌酐、尿酸测定以了解肾功能状况，并反复检查以便监护和比较。

　　2.影像学检查

　　1）X线检查 尿路X线平片检查有重要诊断意义。但平片中的阴影须与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化等其他阴影区别，故可拍摄侧位片及仰卧位深吸气和深呼气平片，若为肾结石则见阴影随肾脏运动而上下位置变动，而且与肾脏边缘的相对位置不变，静脉肾盂造影可显示结石的位置和整个泌尿道情况。因X线对胎儿有一定影响，故妊娠期应避免做此检查。

　　2）超声检查 尿石直径达到0.5cm以上时，高分辨力的超声诊断仪能在泌尿道内或肾脏内见到浓密的强光点或强光团，此为结石存在的特征。结石越大，光团与声影越清晰。当结石伴有积水时，可兼有积水的声像图特点。超声虽能检出结石，但敏感性较差，对超声能够检出的结石临床上是不难作出诊断的，同时X线平片检查和各种肾盂造影能得到更多的资料，所以超声对结石的检查仅能协助诊断。但对透光结石，X线平片不能显示，而造影片也不能与血块、肿瘤作出鉴别时，超声检查对结石的鉴别诊断还是有帮助的。

　　3）膀胱镜检查 如以膀胱区疼痛、尿流突然中断与血尿为主要症状，尚应考虑膀胱结石。膀胱结石的诊断可根据X线检查与膀胱镜检查。

　　4）泌尿系平片 能发现95%以上的结石，通过泌尿系平片检查，也可以对结石成分做出经验性判断。