小儿不对称身材-矮小-性发育异常综合征

　　一、症状

　　小儿不对称身材-矮小-性发育异常综合征是先天性疾病，与性别没有必然的联系，男女均可患病，出生时患儿即表现有异常症状。主要有以下的临床表现。

　　1、半身肥大：患儿身体两侧体型不对称，约占所有病例的78%，其中，不对称的程度并非所有患儿都一致。有些可以表现为整个半边身体，有些仅仅表现为颅骨、脊柱、一个或部分肢体不对称，下肢长短的差距可以导致脊柱侧弯。两侧骨化中心的发育，出现迟早的差异。尽管正常人肢体也可有两侧一定程度的不对称，但患者的这种不对称远超出正常范围。

　　2、出生低体重：出生时低体重及小身材占93%，病例报告1例出生时体重1960g。

　　新生儿的正常体重为3000-4000克，低于2500克属于未成熟儿。

　　新生儿在出生时身长约为50厘米，由于宝宝的身长在头3个月增长较快，在满月时身长可增加5~6厘米。在满2个月时，身长要比出生时增加10厘米左右。

　　3、多种先天的异常：如前额较正常儿童宽、宽眼距、口角下垂、皮肤血管瘤等。

　　4、骨骼发育异常：以颅骨、颜面骨为明显，表现为小脸、三角脸等。并可有第5指短小弯曲、并趾等改变。

　　5、心血管损害：10%～20%病例伴有心房间隔或心室间隔缺损、法洛四联征、肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压等。

　　法洛四联征：主要是自幼出现的进行性青紫和呼吸困难，易疲乏，劳累后常取蹲踞位休息。严重缺氧时可引起晕厥，长期右心压力增高及缺氧可发生心功能不全。患者除明显青紫外，常伴有柞状指(趾)，心脏听诊肺动脉瓣第二心音减弱以致失，胸骨左缘常可闻及收缩期喷射性杂音。脑血管意外、感染性心内膜炎、肺部感染为本病常见并发症。

　　6、其他异常：个别有精神发育迟滞、智力低下、肾功能异常、尿道下裂、皮肤异常、色素沉着、低血糖发作倾向，并有Wilms瘤(约10%)等。

　　7、性发育异常：占34%，表现为性早熟，以女孩为主，Stool报告的病例于9～11岁月经初潮，张氏报告1例10岁月经初潮。多数有阴毛早现、性器官发育无而躯体发育成熟表现，骨龄显现延迟。尿中促性腺激素也可升高，即使无性早熟亦然，阴道黏膜有脱落细胞为雌激素刺激之证据。张名通报告的病例11岁半，血FSH 4、5mU/ml，LH 10mU/ml，尿促性腺激素39、6U/24h，此三项促性腺激素值都达到正常成年育龄妇女之高值。

　　本综合征的诊断主要根据其临床特点和实验室及X线检查确诊。

　　一、发病原因

　　本病征的发病原因尚未完全阐明。

　　Russell-Silver综合征，又称不对称身材-矮小-性发育异常综合征、Silver综合征、身材矮小-不对称-性早熟综合征、先天性一侧肥大症以及先天性不对称-侏儒-性腺激素增高综合征等。1953年Silver首先报告2例身材矮小、躯体半侧肥大、尿中促性腺激素增高的病例，并称之为“先天性半侧肥大、身材矮小及尿促性腺激素增高综合征”；次年，Silver又报告5例，同时伴有宫内生长迟缓、颅面骨发育障碍等特征，但其中仅有2例有躯体不对称；1964年Silver又总结29例，并指出躯体对称与否是同一综合征的不同临床表现，还确定了诊断标准，此后，Gareis概括有关此病的资料而提出此征。

　　本综合征病因尚未完全明确，一般在家族中散发，但至少已有几个家系显示为常染色体显性遗传，男女均可患病。国外文献报道可能与第7、8、15、17号染色体异常有关，其中7号和17号染色体倍受关注。此外，子宫内因素如胎盘异常、X线照射、药物作用和感染等也可能成为本病的诱因。

　　二、发病机制

　　本病的发病机制未明，因为是先天性疾病，有染色体异常，白细胞核有嵌合体型染色体组合(45，X/46，XY)，故考虑可能为受精卵在子宫内发育过程中分成两个不同大小、不同细胞所致。Roget怀疑是胎儿在宫内时，间脑-垂体区的某些病理过程继发而成。此外子宫内因素也可能引起受精卵发育出现意外，如可能为胎盘异常、胎盘过小、X线照射、药物影响或感染等。

　　一、预防

　　本病病因尚未完全阐明，预防方法参照先天性疾病预防方法。预防措施应从孕前贯穿至产前：

　　婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。

　　一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。

　　通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

　　一、鉴别

　　与单纯性先天性心血管病相鉴别，与性早熟鉴别。

　　先天性心脏病：轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。先天性心脏病并无骨骼异常、面部发育异常、体型不对称等症状。

　　性早熟：性早熟是指女孩在6-8岁以前、男孩在 8-10岁以前出现第二性征，并伴有身体的迅速生长。性早熟患者与正常人发育不同在于，身高在儿童期高于正常而在成年期却低于正常 或在正常低限，这与骨髓提前融合有关。性早熟患儿，骨龄常有提前表现，但是不会出现体型不对称。

　　一、体格检查

　　1、半身肥大：患儿身体两侧体型不对称，其中，不对称的程度并非所有患儿都一致。有些可以表现为整个半边身体，有些仅仅表现为颅骨、脊柱、一个或部分肢体不对称，下肢长短的差距可以导致脊柱侧弯。两侧骨化中心的发育，出现迟早的差异。

　　2、多种先天的异常：如前额较正常儿童宽、宽眼距、口角下垂、皮肤血管瘤等。

　　3、骨骼发育异常：以颅骨、颜面骨为明显，表现为小脸、三角脸等。并可有第5指短小弯曲、并趾等改变。

　　二、实验室检查

　　1、尿中促性腺激素可升高，阴道黏膜有脱落细胞为雌激素刺激之证据。

　　2、促性腺激素增高血FSH、LH，尿促性腺激素增高。

　　三、辅助检查

　　1、X线检查骨龄与年龄发育不符，骨龄落后;第5指短小弯曲、并趾;半侧颅骨、脊柱或肢体骨骼大于、长于对侧。

　　2、超声心动图、胸片、心电图及造影检查可见先天性心血管畸形等异常改变。

　　四、国外研究进展

　　本综合征的诊断主要根据临床特点，尚缺乏实验室检查的金指标。近年，国外学者正在进行关于本征基因诊断的研究，主要有两种观点：①第15号染色体末梢长臂的缺损所致，此缺损处含有IGF-1受体位点;②第7及17号染色体与本病关系密切，特别是第7号染色体的源于母系的单亲二倍体(UPD7)与本病的发生高度相关。有报道认为，UPD7的患者(约占9%～10%)本综合征的表现更为典型，但不能就此否认非UPD7的患者。此两种观点均尚无定论。国内相关报道较少。目前我国诊断此病仍主要靠临床表现，特别是身材瘦小、三角脸和躯体的不对称常常是提示本病的重要线索。