前置血管

　　前置血管症状诊断

一、症状：

　　前置血管的表现并非一成不变，有一些前置血管的血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变，此时应疑及前置血管，若抓紧时机证实为本病，立即处理常有拯救胎儿的可能，在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破裂口扩大时，撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者，胎心率尚可以表现正弦胎心率。

　　先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因，这一点常常为人们所忽略，先露部对帆状血管的压迫可以发生胎心率减速，心动过缓，Curl等曾试以手压迫前置血管发现在30s内即发生胎儿心动过缓，根据学者估计在前置血管中由于血管压迫使50%～60%的胎儿死亡。

　　胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。

　　阴道检查有时偶尔可发现前置血管，例如世界上首次报告前置血管的Benekiser就是在阴道检查时发现无搏动的血管，若扪及有搏动的血管，更可以明确此诊断，如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中诊断了前置血管，在剖宫产术后，胎儿均存活。

　　前置血管疾病病因

一、发病原因：

　　造成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、双叶、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、IVF等。娩时，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。先露的脐血管经常随羊膜破裂而致血管撕裂引起产前出血。破膜前血管破裂者极少见。脐血管的血来源于胎儿，破裂后导致胎儿急性失血，发生急性胎儿窘迫，甚至迅速死亡，发病率为1/3000。

　　前置血管的病因不明，以下均系学者们并未经证实的假设。与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。

　　1900年Franque认为在正常情况下体蒂(脐带的始基)总是以和血供最丰富的蜕膜部位接触的绒毛膜伸向胎儿;如果在早孕时，血供最丰富的部位是包蜕膜，体蒂起源于此，但随妊娠的进展，血供最丰富的区域已移此底蜕膜，胎盘在此形成，可是体蒂仍在原位，此处的绒毛已萎缩成为平滑绒毛膜，于是该部位的血管呈帆状分布，而使脐带附着于胎盘的边缘，以后Strausman(1902)提出呈帆状附着的脐带，在开始时胎盘种植于底蜕膜，以后由于胎盘向血液灌注更好的区域伸展，而原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着，而围绕于附着部位的胎盘子叶退化成为光滑绒毛膜，终于发展成脐带的帆状附着。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的观点基本相同。

　　二、发病机制：

　　发病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua(1900)提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜(未来的胎盘部位)，而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之，脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke和Driscoll(1967)认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着;也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过子宫颈颈内口，形成前置血管。

　　前置血管预防

一、预防：

　　前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，提前产前诊断，对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。

　　1.定期做产前检查，及早发现病情，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。

　　2.若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。

　　3.孕晚期禁止性生活，以免发生前置血管破裂，导致不必要的孕妇胎儿损伤。

　　前置血管鉴别诊断

B超检查可鉴别低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂。

　　前置血管检查

一、检查：

　　1.实验室检测

　　1）显微镜下观测红细胞的来源 一般用观察有核红细胞来区别出血的来源，如有较多的有核红细胞，提示血液来自胎儿的可能性很大，但这并非十分具有特征性的方法。

　　2）ApT试验取试管置阴道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(转/分)离心，采集上清液加1% NaOH，观察2min，如为母血，色为棕黄，如为胎儿血，则仍为粉红。

　　3）Ogita试验 取试管置阴道血1滴加5滴碱性液(0.1g分子量KOH)摇晃2min，加10滴预先制备的溶液(400ml的50%饱和硫酸铵及1ml的10g分子量盐酸)，其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径20mm一个圆圈，在30s内，如为变性成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心，而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。

　　4）Loendersloot试验 取试管内置0.1g分子量KOH 10ml，加阴道血数滴，如为胎儿血，则试管内仍为粉红色，如为母血，在20s内颜色的将转变为棕黄色。

　　5）蛋白电泳试验 本法需时1h左右，先以Beckman溶血试验剂将阴道血稀释1倍，再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释5倍，然后将溶血物质进行电泳，本法敏感度较高，但须一定设备，需时长。

　　6）Kleihauser试验 先将血制成血液涂片，空气干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水轻轻冲洗后干燥，再将涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s，又以流水轻轻冲洗，然后以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，镜检，如细胞含胎儿血红蛋白(Hb-F)则染色将为明显的红棕色，如为成人血红蛋白(Hb-A)则看来如同“幻影”。

　　对以上各种方法，评价其优劣，应根据其敏感性，特异性，实验的复杂程度及报告速度等衡量，Odansi等(1996)曾将上述方法列表如下：

　　综上所述，Ogita方法简单易行，胎儿血浓度达20%即可呈现阳性，试验时间仅5min即可，因此在阴道出血原因不明，见红过多均可用以了解是否有前置血管，须注意试剂标签，每月更换1次，做试验时最好有阳性对照组以保证其准确性。

　　2.影像学检查

　　1）超声检查 1987年Gianopoulos等首次用超声扫描诊断前置血管，该例为一低置胎盘，在宫颈内口上方疑有一副胎盘，在此可见血管搏动，故认为可能有脐带存在，用多普勒超声确定为胎儿血管，但数次扫描该血管的位置固定不变，因此怀疑为一前置血管，于妊娠40周时行选择性剖宫产，得一活婴，并证实此为一前置血管，1988年Hurluy又以产前超声检查各于孕18周及孕27周时疑为前置血管，该2例均为双叶胎盘，第2例尚有反复的产前出血，2例均于孕37～38周时做剖宫产，各得一活婴，检查其胎盘均证实有前置血管。

　　Nelson等于1990年首次应用经阴道超声并伴超声多普勒检查前置血管获得成功，Nelson等认为阴道超声较腹部超声更为清晰，可以获得腹部超声所难以显示的图像，并可确定其和内口的关系，以后此类报告日益增多，并证实确为诊断前置血管的重要手段。

　　为避免前置血管对胎儿造成的伤害，Lee等于2000年报告在一个医院里对93874例孕妇从1991年1月至1998年12月于孕中期和孕晚期做宫颈内口的超声检查，如疑有异常血管及以阴道超声及多普勒超声以确定诊断，结果有18例孕妇有前置血管，最早发现的1例为15.6周，8例显示胎盘的边缘靠近内口而最后胎盘“退缩”后出现前置血管，6例在平均31.3周时有轻度出血，有3例在妊娠晚期时B超时转为正常而经阴道分娩，其余15例以剖宫产终止妊娠，2例双胎各有1个死亡，1例胎龄仅26周另1例早产婴因肺透明膜病等多种疾病而死于产后3天，胎盘检查可见10例有脐带帆状附着，双叶胎盘3例，副胎盘2例，脐带胎盘边缘附着2例，该报告为单个医院近10年系统检查的结果，因此很具有代表性。

　　根据Oyelese等(1999)的实际经验，可以在孕20周第1次B超时做胎盘定位，为有无前置血管提供可能性，并对所有高危孕妇，特别是多胎妊娠，胎盘低置，双叶胎盘及有副胎盘者做经阴道超声及多普勒检查，此中亦包括IVF-ET的妊娠者。

　　前置血管根据Dougall和Baind(1989)总结其出现方式，以及近日所发展起来的经阴道和会阴部超声以及彩色多普勒检查方式，可以归结为6种，即：

　　①经超声检查发现前置血管(未破裂);

　　②阴道检查扪及前置血管(未破裂);

　　③胎膜未破而前置血管破裂;

　　④胎膜自然破裂时前置血管破裂;

　　⑤人工破膜时前置血管破裂;

　　⑥前置血管受压。

　　在用超声诊断之前，常因阴道出血方才知道有胎盘病变存在，而且十分容易被误解为前置胎盘，由于胎儿足月妊娠时的血容量约为250ml，如失血超过20%～25%，即相当于大约60ml，即可发生失血性休克，失血更多而未及时处理，将不可避免的发生胎儿死亡。

　　2）磁共振检查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦为检查前置血管的方法，准确率高，Nimmo等(1988)曾有报道，但其费用高故用MRI诊断本病难以推广。

　　3）羊膜镜检查(amnioscopy) 通过羊膜镜直接看到帆状血管经过子宫颈内口是十分可靠的办法，Browne等(1968)曾以此法对1434例孕妇做3589次羊膜镜检查发现2例前置血管，但该法亦有其局限性，Young等(1991)用此法与B超结合，查出了两名用B超筛查时漏诊的两名前置血管患者，作者也认为前置血管易出现在双叶胎盘或有副胎盘者，低置胎盘，多胎胎盘，IVF妊娠，产程中出血或胎心率不规则等情况下，当在人工破膜前做羊膜镜检查将有助于发现前置血管。