房室折返性心动过速

　　一、症状

　　1.前传型房室折返性心动过速的临床表现特点

 AVRT发病较早，发作时可有心悸，心前区不适或心绞痛，眩晕，严重时可有血压降低，休克及心功能不全，AVRT发作时心率可稍快于AVNRT，但以同一范围者居多，心律绝对规则，心音强弱均等，心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可出现多尿，临床症状与心动过速的快慢及是否产生血流动力学障碍有关，此外，还与反复发作的耐受性有关，一般心率超过160次/min，即感心悸，胸闷，超过200次/min时可有血压下降，头晕甚至晕厥。

　　2.逆传型房室折返性心动过速的临床表现特点

 临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要重，也较危险，发作时心率为140～250次/min，常在200次/min左右，AAVRT的血流动力学异常与室性心动过速相似，心率在150次/min以上时，即可产生明显的症状及血流动力学障碍，常并发有心绞痛，心源性休克或晕厥发作，严重者可导致室性心律失常，甚至猝死。

　　二、诊断

　　1.前向型房室折返性心动过速的诊断

　　(1)心电图特征

①适时房性期前收缩(或室性期前收缩)自发或电刺激可诱发及终止发作;

②频率为150～240次/min，大多在200次/min左右，38%的患者可出现QRS电交替;

③P-波总在QRS波之后出现，R-P-/R<1，P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF倒置，R-P-间期&ge;70ms;

④诱发初始无跃增性P-R间期延长;

⑤P-E-P-V1&ge;30ms;

⑥可见功能性束支传导阻滞;

⑦不伴房室传导阻滞。

　　(2)房室折返性心动过速伴房室结双径路最为多见

AVRT的频率多在180次/min以上，若&le;150次/min时要注意：

①房室结双径路存在，AVRT经房室结慢径路前传

;②应排除药物作用，如维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔等对房室结具有抑制作用，可减慢其传导，AVRT的频率亦变慢，在检查过程中根据病史、用药及心电图、电生理特点可做出较为正确的诊断与鉴别诊断。

　　2.逆向型房室折返性心动过速的诊断 

根据其发作时的临床表现、心电图特征和心脏电生理检查的特点作出正确的诊断。

　　一、发病原因

　　隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。

　　二、发病机制

  　　1.前传型

 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。 引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：

　　(1)隐匿性房室旁路束：

其之所以隐匿可能是由于前传单向阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”。心电图表现无预激波，QRS波正常。当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。

　　(2)显性旁路束：

旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。

　　窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。

　　2.逆传型

房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia， AAVRT) 简称逆传折返性心动过速，又称逆向型房室折返性心动过速。AAVRT的发生机制为：隐匿性旁路不能参与形成逆传型房室折返性心动过速，因为隐匿性旁路不能前传，系单向阻滞，而只有显性旁路才能参与形成AAVRT。心房冲动从房室旁路下传心室(旁路为前传支)使心室激动首先除极，故心动过速时QRS波宽大畸形。常呈完全性预激。心室的冲动从希-浦系统、房室结逆传回心房，所以逆传P′波的顺序是房室交接区领先。适时的房性期前收缩或室性期前收缩可诱发AAVRT，心房、心室期前刺激也能诱发AAVRT。

　　3.多条房室旁路折返性心动过速

 多条房室旁路(MAAP)是指房室间有两条或更多条的附加肌束旁路连接，可构成心脏内大折返环。其中一条旁路做房室前向传导，另一条旁路做房室逆向传导。多条房室旁路包括旁路与旁路之间的折返、Kent束与Mahaim束之间的折返，以前者多见。

　　(1)旁路与旁路之间的折返：

当心脏存在多条旁路时，左、右心脏均可存在。适时的房性期前收缩或回搏沿右侧旁路作为房室顺向传导，引起心室激动，此时如恰遇左侧旁路相对不应期，心室激动则沿左侧旁路逆向返回心房，再从心房沿右侧旁路顺传心室，心室激动又沿左侧旁路逆传心房，这样周而复始形成房室间多条房室旁路折返性心动过速。

　　多条房室旁路的诊断有一定的困难。电生理检查非常重要，首先能检查出复合旁路的存在。经右心房程控扫描和希氏束调搏可除外房室结双径路传导和Mahaim型预激的结室传导。其次可进行不同频率、部位的刺激，以明确旁路的部位与不应期，为多条房室旁路的诊断和治疗提供了确切的依据。

　　(2)Kent束与Mahmim束间的折返：

 Kent束与Mahaim束并存时可发生两者之间的折返。可表现为：Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导;Kent束做逆向传导，而Mahaim束做顺向房室传导。在心电图上均表现与AAVRT相同的特点：宽QRS波心动过速，节律规则，R-R间期相等，QRS波起始部分有δ波。电生理检查，如Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导时，希氏束电图可描记到Ae-Ve-Ae-Ve的激动顺序，VA间无H波，此因激动沿Mahaim束逆向传导时，心室激动波V可以绕过希氏束返回心房。行希氏束起搏时出现δ波，可证明Mahaim束的存在。房室结与心室肌之间的Mahaim束做结室折返时，希氏束电图只能描记到Ve-Ve-Ve，无He，但A波与Ve呈分离现象。

　　(3)Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返：

这一类室上性心动过速的解剖学基础尚不完全清楚，且仍有争议。一是Mahaim束的结束或结室束，另一是房束旁束。Mahaim束的结束或结室束位于右后间隔，而房束旁路位于右前房室沟，它们从房室结或心房搭到右束支(个别报道搭到左束支)。平时心电图多为正常或呈现不同程度左束支传导阻滞。心动过速时表现为：

①房室传导时间逐渐延长;

②绝大多数为LBBB型QRS波。Mahaim束的结束或结室束的房室传导通过房室结，程序调搏时AH逐渐延长;房束旁路本身可能具有递增性能。心房下部刺激使完全预激，可见右束支电位先于HB出现。Mahaim束的结束或结室旁路逆传功能差，心房不是折返途径，所以心动过速时常呈房室分离，而房束旁路心动过速必有心房参与。

房室折返性心动过速预防

　　预防复发 对发作频繁，持续时间较长出现明显症状者，终止后需预防发作。

　　(1)药物预防：

凡能控制急性发作的药物，原则上均能预防复发，但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。

　　(2)导管消融：

目前消融术治疗本症取得了较好的效果，是其根治的方法。

　　(3)抗心律失常起搏器：

药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器。主要的指征为药物治疗无效或不能耐受药物治疗，反复发作引起明显症状者;能用电脉冲刺激反复诱发和终止者。

房室折返性心动过速鉴别诊断

 　　1.前向型房室折返性心动过速的鉴别诊断

 主要与房室结折返性心动过速进行鉴别。鉴别要点有：

　　(1)心动过速的第1个心搏的P--R间期在AVNRT是延长的，而OAVRT时不延长。

　　(2)AVNRT的P波多数与QRS波重叠，2/3患者看不见P-波，只有33%的患者可见P-波，其R-P-间期<70ms。AVRT的P-波几乎100%可见到，R-P-间期1>70ms。

　　(3)AVNRT时可出现P-波或QRS波漏搏(可出现传导阻滞)，而OAVRT房室关系呈1∶1传导，不可能出现P-波或QRS波漏搏及房室分离。不出现二度房室传导阻滞。

　　(4)食管导联心电图示心室激动至心房最早激动(VA)间期在OAVRT时至少为115ms，而在AVNRT时通常<60ms。因此当V-A间期<115ms时，是不支持OAVRT的。AVNRT的S2R间期跃增&ge;60 ms、RP-E间期&le;70ms，而OAVRT分别为<60ms和>70 ms，可以此鉴别。

　　2.逆传型房室折返性心动过速的鉴别诊断

 与室上性心动过速和旁路作为&ldquo;旁观者&rdquo;合并房性心动过速或房室结折返性心动过速鉴别。

　　(1)与室性心动过速鉴别：心电图示既往有形态相同的室性期前收缩，或心电图、心内电图及食管电极记录示房室分离，都有利于室性心动过速的诊断。

　　(2)与旁路作为&ldquo;旁观者&rdquo;合并房性心动过速或房室结折返性心动过速鉴别 QRS可呈宽大预激型，但旁路并未参与心动过速途径。其与房性心动过速的鉴别要点是室性期前收缩调搏夺获心室不能终止心动过速。其与房室结双径路的鉴别有困难，因旁路和双径路都可参与折返，除非程序房性期前收缩或室性期前收缩预激心室或心房而不终止心动过速。

房室折返性心动过速检查

　　主要依靠心电图和心脏电生理检查。

　　1.心电图检查

　　(1)前传型房室折返性心动过速的心电图特点：

　　①典型心电图特点：

　　A.心率为150～240次/min：大多≥200次/min，突发突止。

　　B. P′波：起始的房性P′波与心动过速期间的P′波形态不同。也肯定不同于窦性P波。心动过速时心房与心室不可能同时激动，逆行P′波发生在心室激动完成之后，故P′波总在QRS波之后出现(R后P-)，R-P-间期≥70ms。R-P-间期/P--R间期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上倒置。

　　C.适时的房性期前收缩或室性期前收缩自发或电刺激可诱发及终止发作。

　　D.38%患者可出现QRS波电交替现象。

　　E.诱发心动过速发作起始的心搏(房性期前收缩)，其P′-R间期无突然延长现象，表明AVRT无需房室结双通道的参与。

　　F.兴奋迷走神经(如使用颈动脉按压术)可终止心动过速。

　　G.心动过速发作起始时易出现功能性束支阻滞。如束支阻滞发生在旁路同侧，则R-R间期延长30ms以上;如束支阻滞发生在旁路对侧，则R-R间期不变。

　　H.在同次发作中可出现正常QRS波形，也可出现束支阻滞的QRS波形。比较两者的心率，束支阻滞时较慢，室房传导比正常时延长≥30ms。

　　I.心房、心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分：因此，心动过速发作时始终保持1∶1房室关系。如出现二度以上房室传导阻滞，当有漏搏时即可肯定应排除AVRT。

　　J.显性预激旁路所致前传型AVRT者：当心动过速发作时δ波消失，不发作时呈现典型预激综合征，P-R间期短、宽QRS波形，有δ波。

　　②对典型心电图特点的详细描述：

　　A.频率：在PSVT中AVRT的频率最快，可达250～300次/min，常在200次/min左右。可呈偶发或反复发作，也可呈持续性发作。

　　B.P波：其电轴取决于房室旁路束在心房的部位。额面电轴：多数为从下而上，故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置，少数为中间型，P-Ⅱ直立或双向、P-Ⅲ双向或倒置。横面电轴：从右向左者，表现为P-V1倒置、P-V5直立，提示右侧旁路;从左向右者，表现为P-V1直立、P-V5倒置，提示为左后侧旁路。一般多见P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心动过速时如PⅠ倒置，提示房室旁路位于左侧房室之间。

　　C. P′波出现在QRS波之后： 90%的前传型AVRT患者P′波起源于QRS波后70～100ms处，R-P-间期≥70 ms。约5%OAVRT患者的P′波起源于R-R间期的后半部分。

　　D.由于房性期前收缩激动是从正常房室结下传的：所以发作起始的第一个心搏P′-R间期正常。

　　E.QRS波电压交替(≥1mm)： 约38%的OAVRT患者心电图QRS波呈电交替现象，以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联较明显。约23%的QRS波电交替与心室率有关，频率快，易发生电交替。有人认为，QRS波电交替是OAVRT的特征性表现，诊断特异性为96%，预测准确度为92%。

　　F.心动过速发生功能性束支阻滞时：心动过速周长延长，R-P间期延长。提示有房室旁路束作为折返之逆向支，且位于阻滞束支同侧。由于OAVRT的频率常快于其他类型，并且起始心搏是经正常房室通路前向传导，当联律间期短又处于束支功能不应期时，束支阻滞极易形成。一旦起始心搏在1个束支被阻滞，则心动过速期间逆向反复性隐匿性传导就形成了持续功能性束支阻滞。而慢-快型AVNRT时其起始性房性期前收缩激动前向传导是通过房室结的慢径，这就使房室联律间期长于束支的不应期，故AVNRT时功能性束支阻滞不易形成。

　　③前传型房室折返性心动过速的特殊类型：

施冰等(1997)报告，经导管射频消融术证实的800例AVRT患者，在食管电生理检查中所见的特殊类型，如下所述：

　　A.前传型房室折返性心动过速伴房室结双径路(DAVNP)有以下三种现象：

　　a.前传型房室折返性心动过速经房室结慢径路前向传导。

　　b.前传型房室折返性心动过速分别经房室结的快径(FP)及慢径(SP)交替下传心室。

　　c.前传型房室折返性心动过速前传经慢径、逆传分别经两条旁路。

　　B.前传型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞(FBBB)：功能性束支阻滞是前传型房室折返性心动过速的常见特点，约占21.4%。功能性束支阻滞一般在AVRT持续后自行消失。功能性束支阻滞多数为连续短阵，呈2∶1较少见。

　　a.前传型房室折返性心动过速功能性2∶1右束支传导阻滞。

　　b.前传型房室折返性心动过速伴功能性左束支传导阻滞(FLBBB)。

　　C.前传型房室折返性心动过速与其他类型室上性心动过速并存，同一患者在受检时可诱发两种不同的室上性心动过速，即多部位、多径路折返。

　　a.前传型房室折返性心动过速与房内折返性心动过速并存。

　　b.前传型房室折返性心动过速与慢-快型房室结折返性心动过速并存。

　　D.旁路的裂隙传导：较少见。它的形成必须具备3个条件：a.在前向传导径路中有两个不应期不一致的水平面;b.旁路不应期长于心房肌有效不应期;c.当心房肌处于相对不应期，程控刺激时S2R延长，激动到达旁路近侧端时，旁路脱离不应期而能应激下传激动。此时应与经房内折返的激动下传心室的伪裂隙现象鉴别。

　　E.多房室旁路参与房室折返性心动过速：从食管心电图观察多旁路参与的前传型房室折返性心动过速和房室结双径路参与的前传型房室折返性心动过速的规律不同。施冰等认为有以下区别：多旁路参与的OAVRT表现为，R-R间期不一致，P-EP-V1时距不一致，RP-间期不一致，常有RP-间期长、P-R间期短，RP′间期短、P--R间期长的规律。而房室结双径路参与的OAVRT的表现为，RP-间期恒定，P-R间期有长、短周期，两者差值≥50ms，R-R间期有长短周期交替或间歇发生。这两点有助于二者的鉴别。

　　(2)逆传型房室折返性心动过速的心电图特点：

　　①典型心电图特点：

　　A.心率为150～250次/min，多为200次/分左右。绝对整齐。

　　B.逆行P′波出现在QRS波后，位于R-R间期的前半部分。但实际上因QRS波宽大畸形，常很难看到或不易辨认逆行P′波。若能发现P′波，则P′波与心室QRS波为1∶1比例(此有助于其同室性心动过速的鉴别)，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上倒置，R-P-/P--R>1。

　　C.QRS波宽大畸形：呈完全性预激图形，时间>0.12s，多为0.14s左右。呈宽QRS波心动过速。

　　D.适时的电刺激可诱发及终止发作。

　　E.使用兴奋迷走神经的方法如颈动脉按压可终止心动过速。

　　(3)多条房室旁路折返性心动过速的心电图特点：

　　①窦性心律时心房激动经不同旁路下传心室引起电轴改变，图形各异。

　　②多条房室旁路的病例：发作前传与逆传型房室折返性心动过速交替出现时，因折返途径变动，心动周期呈现不一致性。

　　2.电生理检查的特点

　　(1)前向型房室折返性心动过速电生理检查特点：

　　①诱发OAVRT的房性期前刺激无SR的跳跃式延长(合并房室结双径路者例外)，只要SR临界延长使冲动到达旁路的心室端时适逢后者已脱离了逆传有效不应期，便可形成折返。

　　②阵发性OAVRT发作频率快：

ST-T或T波上可见明显逆行P′波，R-P-< P--R，说明室房传导比房室传导要快，在食管导联R-P-间期≥70ms。

　　③各个导联上P′波的极性：

可反映旁路附着心房的位置，如左侧游离壁的旁路在Ⅰ、aVL导联上有P′波，隔旁、后壁间隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现P′波。

　　④阵发OAVRT患者常伴有旁路同侧束支功能性阻滞：

这是由于室房传导快、折返周期短于同侧束支的有效不应期，故逆传至心房的冲动必须绕道至对侧束支下传，才能到达旁路的心室端，致使折返环路延长、折返时间增加、心率减慢、R-P-间期延长。旁路同侧的束支传导阻滞时，V-A间期较无阻滞时延长25ms以上。

　　⑤房性期前收缩刺激下传可终止OAVRT：

因为心房是折返环路的组成部分，故适时的房性期前收缩刺激可阻断折返。

　　⑥心动过速发作时：

常伴有QRS波电交替和(或)心动周期长短交替，这种窄QRS心动过速伴QRS电交替对判断OAVRT具有高度特异性(96%)。

　　⑦偏心性逆向心房激动顺序：

最早的心房除极是发生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激动顺序，最早为旁路邻近的右心耳记录到心房激动A波，其次是希氏束上记录到A波，最后为冠状窦口记录到A波。室房逆传时，心房激动呈偏心性。若冠状窦远端电极记录的心房激动最靠前，则旁路在左侧;若高位右心房电极记录的心房激动最靠前，则旁路在右游离壁。间隔旁路时室房逆传心房激动顺序正常，即希氏束电极导联心房波最靠前。

　　(3)逆向型房室折返性心动过速的电生理检查特点：

　　①心室激动呈偏心性：

QRS波形态与心房起搏导致最大程度的预激时的QRS形态相同。

　　②心房和心室波呈1∶

1传导。

　　③心室期前刺激不能激动希氏束或心房时可终止心动过速。

　　④心室起搏和心动过速时心房激动顺序相同。

　　⑤一般单旁路与正常房室传导系统之间的临界距离在4cm以上时：

才易形成逆传型折返性心动过速。

　　⑥逆向激动心房顺序：

激动从房室结逆传对称地传导至右和左心房。

　　⑦典型逆传型房室折返性心动过速：

希氏束总是先除极，然后继续逆传激动心房。故H波总是在A波之前。

　　⑧心动过速可被一个适当的期前电刺激诱发：

也可被一个期前电刺激所终止。

　　⑨与OAVRT一样：

AAVRT通常也可因房室传导阻滞而被终止。

　　⑩AAVRT的电生理基础是旁路的顺传有效不应期和房室传导系统的逆传有效不应期都比较短，加上适时的期前收缩在房室系统延迟传导造成AAVRT的发生。

　　(4)多条房室旁路折返性心动过速电生理检查特点：

　　①旁路与旁路之间的折返：

首先要检查出复合旁路的存在，经右心房程控扫描和希氏束调搏除外房室结双径路传导和Mahaim型预激的结室传导。其次可进行不同频率、部位的刺激，以明确旁路的部位与不应期，为多条房室旁路的诊断和治疗提供确切依据。

　　②Kent束与Mahaim束之间的折返：

如Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导时，希氏束电图可描记到Ae-Ve-Ae-Ve的激动顺序，VA间无H波，此因激动沿Mahaim束逆向传导时，心室激动波V可以绕过希氏束返回心房。行希氏束起搏时出现δ波，可证明Mahaim束的存在。房室结与心室肌之间的Mahaim束做结室折返时，希氏束电图只能描记到Ve-Ve-Ve，无He，但A波与Ve呈分离现象。

　　③Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返：

Mahaim束的结束或结室束的房室传导通过房室结，程序调搏时AH逐渐延长;房束旁路本身可能具有递增性能。心房下部刺激使完全预激，可见右束支电位先于HB出现。