老年期抑郁障碍

　　一.症状

　　老年抑郁症与青壮年患者两者之间临床表现有否质的差别，尚无统一意见。至少本病受老化过程心理和生理变化的影响仍具有一些特点(马辛，1994)。

　　1、焦虑、抑郁和激越的混合状态

老年病人对忧伤的情绪往往不能很好表达，常用“没有意思，心里难受”或表现对外界事物无动于衷，常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸。其亲属及熟人也可能意识不到患有严重情感疾病，而只以为是些躯体的“不舒服”。见到医生就抓住双手不停地诉说躯体不适，有时躯体焦虑完全掩盖了抑郁。也有的无故报怨人们对他不好，以致使人无所适从。

　　2.兴趣索然

病人不能体验乐趣是较常见的特点。病人不但对以往生活的热情和乐趣下降，越来越不愿意参加正常活动，如社交、娱乐，甚至闭门独居、疏远亲友。有的病人能说能笑能娱乐，但就是不能体验出“快乐”。有的病人经治疗好转会见家属时能流出眼泪时反而体验到“快乐”。

　　3.精力下降

主观上感到精力不足，疲乏无力，重者终日卧床事事需人扶持。老年病人常被误认为患有严重躯体疾病而送到综合医院接受昂贵的医学检查，导致延误治疗时机。

　　4.自我评价低

病人对自身的状态评价过低，认为自己一无是处，自责自罪。

　　5.自杀观念和行为

老年人常不明确地表达，如可能说“打一针让我死吧”，却否认有自杀的念头。老年抑郁症有慢性化趋势，也有不堪忍受抑郁的折磨，自杀念头日趋强烈，以死求解脱。

　　6.心境昼夜节律改变

病人心境昼重夜轻的节律变化常作为内源性抑郁诊断指征之一，特别是伴有早醒时。病情轻些的老年人，入睡前感到轻松些，讲“一天可过来了”或能体验到晚上电灯打开后心情平稳些。

　　7.躯体或生物学症状(Bridges KW，1985)

情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些改变。患者的躯体主诉主要集中以下几种。

　　(1)心血管系统：

多诉说心慌气短、恶心、呕吐、胸部憋闷、心前区疼痛、背痛等心脏性神经官能症的症状。老年病人可为此多次送到急救中心。

　　(2)消化系统：

食欲减退是最常见的。自诉腹部胀满、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹泻、多伴有体重减轻等胃肠功能性紊乱的症状。口干、便秘也是常见的症状。个别患者也有出现饥饿感或贪食相反症状，曾遇见1例70岁的老年女性患者先是出现饥饿感，逐渐加重，最后在看病时也带着馒头、点心等食物，她不停地进食，经过检查躯体无异常体征，到后来慢慢出现焦虑抑郁情绪，经过抗焦虑抑郁治疗后病愈。

　　(3)睡眠障碍：

是很多患者到专科医院就诊的主要原因，约有80%的病人有睡眠障碍，主要是中段和末段睡眠差。他们多声称自己入睡困难和噩梦，甚至整夜睡不着觉，服用过多种安眠药物也不起作用，对此感到很痛苦，急切要求医生提供治疗。而家属所反映的情况却不像患者所说的那样严重，他不是睡不着，而是睡眠较多，就是你从睡眠中把他叫醒，他也不会承认自己睡着了。典型的是早醒，早晨两三点醒后，即陷入今天如何过的痛苦绝望之中。因患者睡意不够，反映其对失眠有焦虑情绪之敌。

　　(4)自主神经系统：

有些患者的主诉是自主神经紊乱的表现，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木，以及感觉异常，如皮肤烧灼感、出汗多、身上有气四处乱串等。

　　此外，认知功能障碍也是老年抑郁常见的症状。约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显认知障碍类似痴呆表现的占10%～15%，如计算力、记忆力、理解和判断力下降，简易精神状态检查表(MMSE)筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常。国外作者称此种抑郁为抑郁性假性痴呆。其中一部分患者会出现不可逆痴呆。Alexopoulo(1993)对57名符合DSM-Ⅲ-R重症抑郁诊断标准的患者进行了3年的随访研究，发现抑郁发作时伴有假性痴呆表现者，在随访中出现真性痴呆的比率(43%)显著高于单纯抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。

　　值得提示的是，老年期抑郁症与青壮年抑郁症的抑郁情绪，临床表现有所不同。老年期抑郁症患者较突出的表现是焦虑和过分担心，往往把问题看得复杂化。行为方面表现坐卧不安，搓手顿足，反复以躯体不适纠缠家人或医生。由于治疗效果不佳，检查又没有严重的躯体疾病，家人对病人就产生了厌烦情绪。因此，患者觉得患了不治之症，感到家人讨厌自己。在此基础上怀疑家人为摆脱包袱而伤害自己，患者感到周围的人也都议论自己，别人的一举一动都是暗示自己去死等精神病症状，如被害妄想、关系妄想、疑病妄想。患者自认为患有严重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成员又不理解，这样在抑郁情绪和病理性恶劣心境的基础上，以及妄想体验的影响下产生悲观厌世、无助感、无望感，而发生自杀企图和自杀行为。老年期抑郁症自杀行为也与青壮年患者有所不同，老年期抑郁症患者在自杀前顾虑重重，把自己死后的各种可能结果都面面俱到地考虑好，一旦采取自杀，态度坚决，自杀的成功率一般比青壮年的抑郁症患者要高。

　　因此，当老年期出现躯体不适感而纠缠不休，又检查不出相应的躯体疾病体征时，应当想到有老年期抑郁症的可能，特别是出现抑郁情绪障碍后，应及时去专科医院就诊。

　　二.诊断

　　老年期抑郁症很容易漏诊，抑郁情绪常被身体其他不适症状所掩盖。目前国际和国内尚无老年期功能性情感障碍的疾病分类，对老年期首次起病的各种功能性精神障碍的诊断仍参照国际和国内现行的分类与诊断标准。WHO(1970)老年期功能性精神障碍的分类过于简单，国内、外作者也试图对老年期首发的单相抑郁进行分类，但这些意见未得到广泛的认可。

　　心理学家提出一种自我评估法，依此法可以进行自我评定。新西兰医生根据临床观察资料总结了10个最敏感的因素，设计成10个对话式的问题(表1)，每个问题有4个备选答案供选择，根据本人情况，在其中选择1个最恰当的答案。判断方法是把总分(所有答案的分值相加)除以40再乘以100计算出抑郁指数，指数大于70分，可判断为抑郁症(表1)。

　　评分法：对话式检测法指数计算公式为：总分÷40×100

　　判断：如果指数大于70分，可判断为抑郁症。

　　一、发病原因

　　情感障碍的病因目前还不清楚，可能与病前性格、遗传、生化和社会心理因素等有关。老年期抑郁症患者病前性格多有固执己见、依赖性强、心胸狭窄、办事认真等特点。多数人发病前有社会心理诱发因素，最常见的诱因往往在退休后社会生活范围缩小，住在与邻居相隔的单元房内与邻居间不相来住，环境改变，受身体条件的限制，与同事间的交往中断，人与人之间阻隔，有被社会抛弃的失落感。家庭中子女已长大成人参加工作学习，甚至婚后分家单过。加之生活方式的不同，而同老年人在一起生活时间减少，使老年人感到寂寞孤独。离、退休后或劳动能力丧失、经济来源减少在家庭中的地位和角色改变，同时老年人特殊的年龄阶段，生活负性事件会不断出现，如丧失配偶、亲朋好友死亡以及家庭矛盾、意外事件等诸多因素都容易使老年人产生悲观情绪。社会环境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康状况等潜在因素，促使其发生心理方面的改变，从而导致老年抑郁症的发生。尽管这些因素错综复杂并相互交织，但是这并不影响大多数医生对老年人情感障碍的诊断和治疗。

　　二、发病机制

　　1、遗传因素

Kay(1959)对一组不同年龄起病的老年抑郁病人进行调查，首先报道老年期首次起病患者的遗传负荷明显低于早年起病者。沈渔邨等(1990)的调查也发现晚发病人有情感障碍家族史者占14.7%，而早发单相抑郁患者为45.5%有显著差异。于欣(1996)对首发年龄大于60岁的45位情感障碍患者进行分析，单相躁狂及双相情感障碍共11例，单相抑郁34例，有情感障碍家族史者2例，占4.4%(于欣，1996)。由此推测遗传因素在发病中的作用随年龄增大而减少。

　　2.社会心理因素

国内陈耀银的调查发现，老年期抑郁在病前重大生活事件发生率与中青年相似，但事件严重性较重。事件类型为家庭冲突及躯体疾病。而中青年事件类型是个人、工作、学习。居丧反应是常见的，这种不良心境可持续1个月。如能保持正常适应能力，应视为正常反应。并非每个遭受重大生活事件都患病，也不一定患情感障碍。

　　3.病前人格特征

正常老化过程也常伴有人格特征的改变，如孤僻、被动、依赖和固执等。Post(1972)和Abrams(1987)发现本病患者有明显人格缺陷，与正常老年人比有突出的回避和依赖人格特征。老年人躯体疾病的存在可使这些特征更突出。

　　4.生化代谢异常

近年研究发现单相抑郁症患者血中(去甲肾上腺素)NE、脑脊液中NE、3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)及其代谢产物不是降低而是升高。而且单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和三环类抗抑郁剂(TCA)升高NE、5-HT作用发生快，临床显效时间慢，使情感障碍的单胺学说受到挑战。Segal(1974)首先提出受体假说，认为抑郁症是脑内NE、5-HT受体超敏所致，受体超敏可能是抑郁病人大脑突触部位可利用的单胺减少的适应性反应，抗抑郁药物降低受体敏感性达到治疗作用。但帕罗西汀不下调β受体敏感性。5-HT在抗抑郁药物和情感疾病的研究领域一直受到重视，选择性5-HT耗竭剂可逆转TCAs和MAOIs的抗抑郁作用，自杀者脑内5-HIAA含量明显降低。有人发现，脑脊液5-HT浓度与抑郁程度相关，浓度越低抑郁越重。此外，DA和GABA、胆碱能系统功能障碍也与情感性障碍有关。

　　无论作用于单胺摄取还是受体阻滞的药物，都是从第一信使角度出发。Wachtel(1988)提出第二信使假说：正常情况下，NE由cAMP传递信息，Ach由磷酸酰肌醇系统传递信息，双方平衡保持情绪正常。cAMP系统功能减退导致抑郁，而增强则导致躁狂。

　　5.神经内分泌

正常老年人和抑郁性障碍的神经内分泌改变是常见的。有时同一病人既有迟钝的TRH反应，又有异常的DST，有的只有其中之一，有的两者皆无。年龄因素本身(60岁以上男性)即可造成迟钝的TRH反应。神经内分泌改变的病理生理意义还不明确，有待进一步阐明。

　　6.大脑解剖结构和病理改变

CT和MRI技术相继用于情感性障碍的研究。45岁以上抑郁病人皮质下脑组织结构改变的发生率增加已经得到MRI影像学的证实。这些损害可能与老年期抑郁的发生和预后有关(Krishnan et al，1988)。国内王家华等(1996)发现，有增龄性脑改变的老年人抑郁发病率高于无改变者，焦虑发生率也高。关于老年情感障碍患者有无大脑形态学改变还不成熟，有待进一步积累资料追踪研究。

　　一.老年期抑郁障碍预防

　　对于老年期抑郁障碍，治疗是一个方面，关键还在于预防，尤其社区预防工作。老年期抑郁障碍的防治要注意以下几点：

　　(1)子女对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。

　　(2)老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。

　　(3)按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。

　　(4)由于老年期抑郁障碍容易复发，因此强调长期服药，对于大多数患者应持续服药2年，而对于有数次复发的患者，服药时间应该更长一些。

　　二.其他注意事项

　　一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病例预后不良。

　　一、老年期抑郁障碍鉴别

　　老年人常伴有各种躯体疾病和脑血管系统疾病。许多急、慢性疾病，如心肺疾患、内分泌疾患、贫血、维生素缺乏等可引起抑郁症状。因躯体疾病服用的某些药物，如利舍平(利血平)、胍乙啶、α-甲基多巴、普萘洛尔(心得安)、类固醇和抗肿瘤药物也可诱发抑郁。鉴别诊断时应详细了解病史和用药史，尽可能全面地进行实验室检查，仔细分析情感症状与躯体疾病及用药之间的关系。判断情感症状是否与躯体疾病的严重程度平行并随之波动，减药或停药能否使症状减轻或消失将有助于鉴别诊断。值得注意的是，有些老年抑郁症病人临床表现为各种躯体不适，如胸闷、气短、疲乏无力、消化功能减退、恶心呕吐及体重减轻。而病人的抑郁心境往往为躯体症状所掩盖，病人将其不适归于内科疾病，反复到综合医院检查，对症治疗往往疗效不佳，常易误诊为神经症或躯体病而延误治疗。此即为“隐匿性抑郁”，详细的精神检查，有无情绪昼重夜轻及体重减轻有助于明确诊断。

　　在老年病人中，抑郁和认知障碍存在复杂的关系。抑郁症病人中有一定比例会出现可逆性认知障碍，即“假性痴呆”(Well CF，1979)，其中一部分患者会出现不可逆痴呆。阿尔茨海默病和其他脑退行性病变，尤其在疾病早期酷似抑郁性障碍。这类疾病起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力减退且进行性加重，大多数患者并无认知损害的主诉和痛苦体验。智力检查病人常给予近似的回答，语言功能也有障碍。CT和MRI检查可发现病人有明显的脑萎缩和脑室扩大。在诊断痴呆的病例中大约有20%合并抑郁症状(Reifler et al，1982)，通过使用抗抑郁剂治疗心境和行为可有改善，但基本的认知损害不会改善。抑郁性假性痴呆与痴呆的区别可参考表2。

　　二、其他

　　1、阿尔采木氏病和其他脑退行性病变

　　据报道，7%～40%的阿尔采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出现抑郁症状，尤其在疾病早期临床表现酷似抑郁障碍。但这类脑退行性病变起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力障碍。认知损害进行性加重，大多数病人并无认知功能损害的主诉，且无痛苦体验。智力检查病人常给予近似回答，语言功能也有障碍。CT和MRI等可发现病人有明显的弥散性脑萎缩和脑室扩大。病人亦有相应的神经系统症状和体征以及特征性神经病理学改变。抗抑郁药物治疗无效。

　　2、脑血管疾病伴发的精神障碍

　　某些脑区，特别是额叶皮层和皮层下的血管病变引起抑郁症状者高达505左右，临床上也与抑郁障碍类似。脑血管疾病一般急性起病，病情波动，抑郁症状亦有波动性。病人常有高血压和脑动脉硬化病史，或者有多次卒中发作史，通常存在限局性神经系统症状。全面神经系统检查、CT和 MRI等检查有助于鉴别。

　　3、躯体疾病伴发的精神障碍和药源性抑郁

　　许多急、慢性躯体疾病，如阻塞性肺气肿、心力衰竭、胰头癌、内分泌疾病(甲亢、甲低、肾上腺皮质机能减退)、贫血和维生素缺乏等能引起抑郁症状。因躯体疾病服用的某些药物，如利血平、胍乙啶、α一甲基多巴、奎尼丁、心得安、类固醇和抗肿瘤药物等也是诱发抑郁的常见原因。鉴别时应首先了解老年患者的躯体疾病史和用药史，对躯体疾病的生物学直接病因作用以及药物原因进行仔细分析和评价。判断抑郁症状是否与躯体疾病的严重程度平行并随之波动，减药或停药是否能使抑郁症状减轻或消失均有助于鉴别。此外，血、尿常规、血沉、电解质、肝功能、血糖、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、胸透和心电图等可作为老年患者常规实验室检查，以资鉴别。

1.实验室检查

本病目前尚无特异性实验室检查，当出现并发症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。