磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏

磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏

　　本病系家族常体隐性遗传性疾病，主要表现为贫血、角膜混浊和肾病综合征三联征。世界各地报道的所有病例其临床表现都及其类似。

　　1。肾脏表现

遗传性磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏家族中肾损害普遍。多数患者在早年出现非肾病范围的蛋白尿(0.5～1.5g/24h)，主要由白蛋白和少量的α1-和α2球蛋白构成。尿液检查可完全正常或发现少量的红细胞管型、透明管型和颗粒管型。在31～49岁，蛋白尿严重程度增加，常常表现为症状明显的肾病。许多患者常被误诊为慢性肾小球肾炎。肾脏病变常伴有高血压和肾功能迅速丧失，在终末期肾脏病时尤为明显。

　　2.肾外表现

轻微贫血普遍可见，并以靶形、异形和网状红细胞增多为特征。红细胞生存能力降低，渗透脆性降低。血中间接胆红素浓度的轻微增高支持轻度溶血的存在。红细胞损害是由于红细胞膜脂质和脂蛋白成分紊乱，包括非酯化胆固醇增多、乙酰胆碱酯酶减少、鞘磷脂减少、胆固醇磷脂比率增加。

　　所有患者幼年即出现角膜混浊。类脂弓状物和灰色点状物覆盖在角膜基质上，这可能是细胞外脂质包涵体的表现。视觉敏感度多数不受损害。少数患者视网膜动脉扩张，可见视网膜出血。本病患者合并动脉粥样硬化时，动脉硬化加速，粥瘤中酯化胆固醇比磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶正常的动脉硬化患者要少。

　　临床出现贫血、角膜混浊和肾病综合征三联征，提示本病诊断。但需与肝脏疾病尤其是肝硬化伴发肾病相鉴别。多种病因可导致肝病患者发生各种各样的免疫介导的肾小球肾炎，其基底膜和系膜基质中也可见到细胞外脂质膜包绕颗粒，但往往位于电子致密沉积物附近，与本病患者相比数量少且分布局限。其他的鉴别要点包括有无肝病病史、有无家族史以及实验室检查结果，并要仔细观察肾组织免疫荧光和光镜特点。肝硬化并发肾病时，肾活检多会发现免疫球蛋白和补体在肾小球沉积，IgA常在系膜或毛细血管壁沉积，可有系膜细胞增多，血管丛增大，毛细血管壁可呈现双层轮廓，可见上皮下“钉突”形成，泡沫细胞少见。此外，临床上还可发现肝病并发肾病的其他特点。

磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏疾病病因

　　(一)发病原因

　　该病为常染色体隐性方式遗传，编码磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的基因和编码α-结合珠蛋白的基因相连，共同位于16号染色体长臂。Gjone等确认4个来自挪威的家族患病是由于基因突变。Teisberg和Gjone估计该基因的频率为2%。

　　不同的纯合子家族间和不同的杂合子家族间血浆磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的量和活性不同，提示该疾病有不同的基因表达。一些挪威的纯合子患者血浆磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的量为正常者的10%～20%，而萨丁尼亚患者为正常人的5%～10%。也有血浆中测不到磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的一个加拿大家族。

　　(二)发病机制

　　人类磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶基因位于16号染色体上，基因系列已被测定，cDNA也已克隆成功。在分子水平，磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏的发病机制呈多相性，提示在多数受累的家族基因突变是独立的。一位意大利患者的酶结构缺陷是由于外显子突变。三位日本患者中，两位因不同的单一核苷酸易位导致氨基酸的替换，另三位患者因3个碱基对的插入导致多余的苷氨酸插入精氨酸和丙氨酸之间。对有些家族，cDNA克隆和限制性片段长度多态性分析未发现基因重排，也未发现异常片段。在一位只与高密度脂蛋白有关的部分磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏(鱼眼病)患者，磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的基因序列正常，但是阿朴蛋白A-2基因发生了突变。

　　肾脏损害可能是各种脂质成分在肾小球细胞内外沉积的结果。蛋白尿可能是由于脂质吞饮泡和致密的膜样结构导致肾小球基底膜损伤所致。动脉和小动脉内持续的脂质沉积可能造成内皮细胞脱离和坏死，引起进展性肾小球硬化和肾功能损害。

　　电子显微镜显示本病患者血浆极低密度脂蛋白异常，为60nm切迹状异常颗粒。低密度脂蛋白异常有3种主要表现：

　　1.90nm具有层状结构的大颗粒。

　　2.30～80nm碟形颗粒。

　　3.20～22nm球形颗粒。

　　高密度脂蛋白异常呈现为碟形或小球状，直径约6nm。很可能这些异常脂质在各种受累组织中沉积，和(或)被吞噬细胞消化，最终形成显微镜下的“泡沫细胞”和“海蓝色组织细胞”。有人认为分子量大的低密度脂蛋白在发病机制中极为重要，可能因它的沉积导致肾小球损伤。

磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏

　　本病属于常染色体隐性遗传性疾病，目前无有效预防措施。

　磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏

　　1.须与肝脏疾病尤其是肝硬化伴发肾病相鉴别。

　　2.与慢性肾小球肾炎相鉴别。许多患者常被误诊为慢性肾小球肾炎，也应注意与其相鉴别。

磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏检查

　　血液检查主要有磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶异常，有的患者该酶完全缺失，有的患者该酶功能减低，有的患者表现为酶的量减少。因此，对本病患者需用放射免疫测定法测定血浆磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的量，同时也应测定其活性。杂合子的磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的水平介于正常水平或纯合子之间。低血浆磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶水平没有特征性诊断意义，男性该酶水平低于女性，吸烟者低于不吸烟者，少数肝肾综合征患者该酶活性低于正常人。

　　患者血浆脂质和脂蛋白表现异常，许多患者空腹血浆混浊。总的胆固醇水平在家族之间显著不同，可正常或增高，游离胆固醇和磷脂酰胆碱水平增高。胆固醇酯和溶血卵磷脂浓度降低。血浆三酰甘油水平常增高。高密度脂蛋白胆固醇浓度通常降低。患者高密度脂蛋白有两个亚类，第一亚类分子量较大，在电泳中作为α2-球蛋白移动，和肝病患者高密度脂蛋白类似，且部分有同源性;另一亚类分子量较小。凝胶过滤后患者低密度脂蛋白被分成3个亚类，第一亚类主要由磷脂酰胆碱和非酯化胆固醇组成;第二亚类与脂蛋白X相似，后者曾被认为是胆固醇性肝脏疾病的特征;第三亚类与正常低密度脂蛋白相似，但会有更多的三酰甘油。患者低密度脂蛋白异常部分被称为LM-LDL，现认为该部分LDL有肾毒性。

　　本病的变异型(鱼眼病)表现为角膜混浊和异常脂蛋白血症，与高密度脂蛋白酯化作用受损有关，其低密度脂蛋白胆固醇或极低密度脂蛋白胆固醇的酰化作用正常。有人提出这些鱼眼病患者的磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏仅限于对高密度脂蛋白进行酰化作用的酶(α-磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶)，而与对低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白进行酯化作用的酶(β-磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶)无关。有人进一步提出鱼眼病患者与那些经典的磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶缺乏患者有区别，后者α-和β-磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶的活性都降低。

　　1.肾脏活检

　　(1)光镜检查：肾小球受累最明显，可见毛细血管壁增厚、基底膜不规则，其内常有半透明带或小泡，有时可见双轮廓的管壁，系膜区增宽，可见淡染带，基质中可见小泡，使之呈蜂窝状外观。多数患者的毛细血管腔中可发现数量不等的泡沫细胞。在间质组织、动脉和小动脉壁内可发现类似的细胞。在肾小球毛细血管腔中和系膜中可见呈“海蓝色组织细胞”的含脂质的细胞。随着肾小球病变的进展，可并发节段性硬化和血浆蛋白沉积。Magil等用油红“O”染色发现肾小球内有大量“脂滴”。Stokkek等用油红“O”染色冷冻切片，在小动脉内皮下见到染色的脂质沉积。

　　(2)免疫荧光检查：免疫荧光显微镜下典型的特点是所有免疫球蛋白和补体成分都是阴性的，因此不支持肾损害由免疫介导。但个别报道在肾小球毛细血管壁和(或)系膜区见到免疫球蛋白和(或)补体呈弱阳性。可惜的是文献中对肾小球有电子致密物沉积的患者未进行免疫荧光检查。

　　(3)超微结构特点：超微结构异常非常明显。系膜基质和基底膜被透明带(腔隙)所穿透，透明带中有小的圆形致密结构或呈板层状外观，提示是由膜构成的“膜包绕小体”。在毛细血管壁，这些结构可能位于内皮下、基底膜内或上皮下。这些特殊结构也可位于包曼囊和肾小管基底膜、动脉和小动脉内皮下和间质组织，但都在细胞外的部位。肾小球内皮细胞偶见分离或缺失。伴随上述改变，还可见到腔内的致密大颗粒和膜样物质。肾小球内有“海蓝色组织细胞”存在。

　　还有其他超微结构“沉积物”存在，包括浓染的条纹状原纤维聚集物和细颗粒的电子致密物质，分布于毛细血管各个部位，主要位于上皮下，以及系膜基质。另一类型沉积物由聚集的圆形或层状致密结构组成。这3种超微结构沉积物常在肾小球同一节段同时存在，也可单独存在。Lager等研究了同一患者相隔8年的重复肾活检结果，第二次肾活检时交叉条纹状原纤维和层状致密结构减少，而致密颗粒和膜样半透明区增加。在疾病早期活检标本中，沉积物主要在上皮下;而在重复活检标本中，沉积物主要在系膜区和内皮下。

　　肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失，发生局灶硬化时，胞内形成粗大空泡、致密溶酶体包涵物。

　　肾脏损害也会在尸体供肾移植后6个月或以后再次发生，泡沫细胞在肾小球毛细血管和动脉内膜不规则的分布，冷冻切片油红染色阳性，超微结构研究显示在肾小球基底膜和系膜基质中有细胞外脂质结构的存在。

　　2.其他组织病理检查

非肾脏组织也可存在细胞内和细胞外脂质包涵体，只是程度不如肾脏显著。主动脉、肾动脉、髂骨已发现细胞外膜包绕颗粒脂质，有时可见泡沫细胞，在肝脏可见血管周围存在聚集的膜包绕颗粒，库普弗细胞内有大而不规则的、浓染的胞质内髓磷脂体，肝细胞内有圆形的脂滴。脾脏抽提物和活检标本中有大的海蓝色组织细胞，胞质中充满致密多层膜状物(髓磷脂样小体)，据推测这种胞质内物质是吞噬的非酯化胆固醇和磷脂酰胆碱，在其他网状内皮结构如淋巴结中也发现相似的异常细胞。脾窦常见细胞外膜包绕颗粒。眼组织也可见细胞外包涵体(膜包绕颗粒)。

　　红细胞形态异常，骨髓涂片和外周血中存在增多的“靶细胞”，红细胞结构异常可能与细胞膜的异常脂质成分有关。