乙型肝炎抗原血症

　　一、症状

　　急性乙型肝炎在发病前2周可有血清病样表现，10%～20%的病人发生荨麻疹，少部分病人可发生红斑，斑丘疹，多形红斑，猩红热样红斑，白细胞破碎性血管炎，红皮病，过敏性紫癜及冷球蛋白血症，有病人可出现面部蝶形红斑，同时可伴有关节痛及关节炎，在血清及关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。

　　慢性活动性肝炎可在躯干，四肢发生炎症性丘疹，中心化脓，结痂，萎缩，形成特征性痘疮样瘢痕，此皮疹可持续多年，且随肝炎病情的变动而波动，此外，尚可发生肝病常见的皮肤表现，如红斑，痤疮，红斑狼疮样改变，局限性硬皮病，膨胀纹，紫癜，甲下及甲根部出血，以及结节性多动脉炎等。

　　二、诊断

　　1.急性乙型肝炎

　　临床诊断与甲型肝炎基本一样，惟无黄疸型更多一些，病原学诊断主要根据HBsAg( )，但HBsAg阳性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎，也可能是慢性HBV感染(HBsAg携带者或无症状的轻型慢性乙型肝炎)患者的急性发作或并 发其他急性肝炎(丁型肝炎，戊型肝炎，药物性肝炎等)，特别是慢性HBV感染的急性发作在临床上很难与急性乙型肝炎鉴别，而两者的预后及治疗原则很不相 同，为了鉴别，可同时检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG ，如IgG强阳性，IgM阴性或滴度很低则为慢性HBV感染的急性发作，如IgM强阳性，IgG阴性或滴度很低则为急性乙型肝炎，肝活检有时也有助于鉴 别，另外，如急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴，抗-HBs 转阳也可诊断为急性乙型肝炎，此外，如果急性肝炎患者入院时HBV DNA已阴转或在病程中HBV DNA滴度迅速下降或出现e系统转换均提示为真正的急性乙型肝炎。

　　2.慢性乙型肝炎的诊断

　　慢性乙肝的诊断应包括三个部分：病原学诊断，病理诊断和临床诊断。

　　(1)病原学诊断：

慢性乙型肝炎主要依靠HBsAg( )，少见的情况下，亦可出现HBsAg阴性慢乙肝，此可能由于HBV的变异或HBsAg表达量太低所致，这种 HBsAg阴性的慢乙肝，其他血清指标(如e系统或抗-HBc)可以阳性，也可以阴性，也可以全部阴性，但HBV DNA一般都阳性，罕见的情况下，乙肝全部标志物均阴性，甚至抗-HBs阳性，而肝活检组织中HBsAg或(和)HBcAg仍可阳性。

　　(2)临床诊断：

凡急性肝炎病程超过1年仍未痊愈者，或发病日期不明，诊断时患者已有慢性肝炎的体征(肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大)或(和)化验(A/ G 倒置，γ球蛋白很高)或(和)影像学检查阳性，均可诊断为慢性肝炎，再根据分度标准进行轻，中，重分度，或根据各项化验指标初步判定其炎症活动程度，肝功损害程度和纤维化程度[可进行透明质酸(HA)，前胶原Ⅲ肽(PCⅢ)，Ⅳ型胶原等检测]。

　　长期以来，临床上也沿用病理诊断标准，将慢性肝炎区分为CAH和CPH，最近很多病理学家认为，为了避免混淆，应取消这两个名词，从临床角度更支持这一点，因为单凭临床资料很难将两者严格区别开来，从理论上，慢性肝炎的临床诊断应包括三个部分：

　　①炎症的活动程度

　　②肝功能损伤程度

　　③纤维化的程度及进展速度，这些指标对于判定预后和指导治疗均有重要意义，但由于目前判断肝纤维化的指标还很不成熟，无法采用这种诊断方法，故1995年，2000年两次全国性学术会议制定的慢性肝炎诊断标准中只分轻，中，重三度：

　　①轻度(相当于原CPH 或轻型CAH)：病情较轻，症状不明显或虽有症状，但生化指标仅一二项轻度异常者；

　　②中度(相当于原中型CAH)：病情轻重介于轻度，重度之间者；

　　③重度(相当于原重型CAH)：有较明显的或持续的肝炎症状，可伴肝病面容，肝掌，蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因者，实验室检查除血清转氨酶反复 或持续升高外，同时有清蛋白明显减低(≤32g/L)或(和)胆红质明显升高(>85.5μmol /L)，或(和)凝血酶原活动度明显减低(40%～60%)，或(和)胆碱酯酶<41.7μmol·S-1/L(2500U/L)者，B超检查也有 助于慢性肝炎的诊断，但是这种分度方法很不令人满意，例如重度是表示炎症重，还是表示肝功损害重？还是表示纤维化重？都很不清楚，将来随着对慢性肝炎认识 的不断深入，一定还会有更好的更能指导临床的分型标准研究出来。

　　3.重型肝炎的诊断

也应包括临床诊断及病原学诊断。

　　(1)临床诊断：

主要根据临床表现，凡既往无肝炎史，而临床又出现急性或亚急性重型肝炎的表现，凝血酶原活动度<40%者可以诊断，急性或亚 急性的区别主要是各种症状发生的顺序，凡早期(14天内)出现精神和神经症状(肝性脑病)，以后才出现明显的黄疸，出血倾向，高度腹胀等应考虑为急性重 肝，凡先出现高度乏力，高度胃肠症状，高度腹胀，高度出血倾向，腹水，然后(14天以上)才出现肝性脑病者，应考虑为亚急性重肝，另外，由于维生素K缺 乏，可使凝血酶原活动度下降，故应先注射维生素 K治疗3天，再测活动度才为可靠。

　　既往有慢性肝炎或肝硬化史又表现为亚重肝者应考虑为慢性重型肝炎。

　　(2)病原学诊断：

基本与急性肝炎同，但必须注意。

　　①急性重肝和亚急性重肝时，如果患者入院病期较早，有时抗体尚未形成至可检出水平，故抗体阴性不能除外诊断，应于恢复期再测。

　　②急性乙型重型肝炎入院时，HBsAg也可阴性，至恢复期可重新阳性或出现抗- HBs，这是因为急性期HBsAg可能与抗-HBs形成免疫复合物，故测不出来，至恢复期，如病毒已被清除则可出现抗-HBs阳性，如未被清除则可出现HBsAg阳性(少见)。

　　4.急性乙型淤胆型肝炎的诊断

临床诊断见戊型肝炎，病原学诊断见急性乙型肝炎。

　　5.肝炎肝硬化的诊断

　　早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断，影像学(B超，CT)及腹腔镜检查也有助于诊断，晚期肝硬化，或称临床肝硬化则根据临床即可诊断，凡慢性肝炎患者具有肯定门脉高压证据(腹壁，食管或胃底静脉曲张或呕血，明显腹水，除外其他病因)可诊断为肝炎肝硬化，再根据炎症活动与否，区分为活动性或 静止型;根据代偿程度，区分为代偿性或失代偿性。

　　关于病原学诊断，主要根据HBsAg阳性，少数情况下，抗-HBs阳性的静止型肝硬化，如能除外其他病因，也可诊断，这是因为早期可能是HBsAg阳性，但到肝硬化时病毒已被清除而转为抗-HBS阳性。

　　一、发病原因

　　由表面抗原为ayw亚型的乙型肝炎病毒引起。许多人一般都以为乙型肝炎病毒是一种嗜肝性病毒，只能引起肝脏疾病，并不侵犯其他器官组织。可是，近几年来的研究发现，在肝外的很多器官组织中，也能检测到乙型肝炎病毒抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)和乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)。皮肤是乙肝一种早期累及的组织。

　　二、发病机制

　　黄疸是由于胆色素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，渗入组织，尤其是巩膜和皮肤染成黄色所致。皮肤黄绿色或褐绿色，常为肝内胆汁淤积，肝内或肝外胆道梗阻所致.部分慢性肝病患者面部及其它暴露部位，皮肤色素加深，出现面色灰暗发黑，这是由于肝脏病变引发的黑色素代谢障碍所致.由于慢性乙肝患者体内雄/雌激素比率平衡失调，雌激素不能被肝分解破坏而积蓄体内，这种雌激素有扩张小动脉作用，致使手掌和胸前小血管扩张，多见于慢性肝炎或者肝硬化的患者。正常的肝内门静脉血液回流受阻时，因门静脉无瓣膜，各交通支显著扩张，可见脐部向四周放射的一簇曲张的腹壁静脉。

乙型肝炎抗原血症预防

　　应采取以乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。

　　1.疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)接种

　　(1)新生儿接种可有以下几种情况：

　　①母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿：

最好是联合应用乙肝疫苗和 HBIG，根据北京市防疫站1990年报道，对这种新生儿采用 2次HBIG(生后立即及生后1个月各1次，每次1支，每支200IU)及3次血源性乙肝疫苗(生后2，3，5月各1次，20μg/次)的方案，对HBV感染的保护率可达97.13%，采取注射1次HBIG(生后立即注射1支)及3次血源性乙肝疫苗(生后立即，生后1月，6月各1次，30μg/次)的方案，保护率也可达91.98%，采取单纯注射3次血源性乙肝疫苗(生后立即，生后1月，6月各1次，30μg/次)的方案，保护率仅为86.65%，上海医科大学儿科医院也有类似的报道：注射1次 HBIG，3次乙肝疫苗的新生儿，2岁时的HBsAg慢性携带率为3.4%，单纯注射3次乙肝疫苗的新生儿，2岁时HBsAg慢性携带率为11.1%，但也有人认为，如果乙肝疫苗质量较好，HBsAg含量较高，第一针注射时间很早，单用乙肝疫苗也可达到 90%左右的阻断效果，卫生部已正式规定于1999年底停止血源性乙肝疫苗的生产和销售，基因重组HBsAg疫苗接种已纳入计划免疫管理，对双阳性的母亲所生新生儿建议出生时即刻注射HBIG 1ml(200U/ml)，1个月再注射同量HBIG;2，3，6个月各注射重组乙肝疫苗10μg肌内注射(上臂三角肌)， 其保护率可达95%以上，如单独注射重组疫苗(0，1，6个月)各10μg共3针，其保护率亦可达85%。

　　②母亲为HBsAg阳性，HBeAg阴性的新生儿：

单用乙肝疫苗就可取得较好效果，北京市防疫站1990年报道，单用3次血源性乙肝疫苗(生后立即30μg，1个月后20μg，生后6月10μg)，随访1年，无HBsAg持续阳性者，因此应用重组乙肝疫苗在出生时，出生后1个月和6个月各10μg，肌内注射，有同样保护率。

　　③母亲HBsAg阴性的新生儿：

单用乙肝疫苗即可取得较好效果，北京市防疫站的材料认为第一针血源性乙肝疫苗20μg，后2针各10μg(0，1，6个月)的效果比3针均为10μg的要好，前者的抗-HBs 阳转率为96.6%，后者为 88.3%，重组乙肝疫苗可在出生时，出生后1个月和6个月，各肌内注射5μg，有同样保护率。

　　但是，即使应用最好的方法，也总有少数新生儿出生后会成为慢性HBV携带者，这些携带者被认为是子宫内传播者，如何预防宫内传播目前有两种方法：一个是于妊娠后3个月，每月给孕妇注射乙肝免疫球蛋白200U，新生儿出生后再按常规预防，认为可减少宫内传播，但此法是否确有疗效尚待证明，另一个方法是于怀孕前即应用拉米夫定，直至分娩后仍继续应用，此法对拉米夫定有效者可能有用，但拉米夫定是否对妊娠确无影响，也尚需进一步证明。

　　(2)儿童和成人接种：

对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种，补种前可以先查HBVM，也可不查，可根据当时当地的具体情况而定，一般认为，即使接种前已经HBsAg 或抗-HBs阳性，再接种乙肝疫苗也无不良后果，剂量可采用重组乙肝疫苗5μgx3 (0，l，6 个月)的方案，成人中的危险人群(HBsAg阳性者的配偶，密切接触血液的人员，医护人员，血液透析患者等)也应接种乙肝疫苗，由于成人中易感者仅为少数，故最好先进行 HBsAg及抗-HBs的检测，两者均阴性者再进行接种，剂量可用重组乙肝疫苗 10μgx3 (0，1，6个月)方案。

　　(3)意外受染者的接种：

意外受染者乃指意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜或输入HBsAg阳性血液等，在这种情况下，如果已知受染者已经HBsAg 阳性或抗-HBs阳性，则可不予处理，如果不知原来是否阳性，应立即抽血查HBsAg及抗-HBs，然后立即(越早越好)肌注HBIG，其剂量以能使血中抗-HBs达>10mU/ml为度，因此，如果HBIG含抗-HBs 200U/ml时，可注射0.05～0.07ml/kg;如果含量较低，则应相应增加剂量，输血受染者HBIG的剂量应加大，至少应使血中抗-HBs达20mU/ml以上，然后再根据检测结果进行不同处理：对于非输血受染者，如果HBsAg或抗-HBs阳性即可不再处理，如果两者均阴性应再注射三针重组乙肝疫苗5μgx3 (0，1，6 个月)，对于输血受染者则不论检测结果如何均应再注射三针重组乙肝疫苗10μgx3(0，1，6 个月)，因为输HBsAg阳性血后再检测HBsAg就不可靠了，抗-HBs阳性虽说明已有免疫力，但输血中所含病量太大，为保险计，仍以注射疫苗为好。

　　目前国内已改用基因工程乙肝疫苗，其中一种是酵母疫苗，其免疫原性较强， 5μg可相当于血源疫苗的10μg，另一种是CHO(中国地鼠卵细胞)疫苗，其免疫原性与血源疫苗类似，乙肝疫苗是安全的，即使是血源疫苗，由于进行了严格的灭活措施，也不会感染其他疾病，乙肝疫苗的副作用很轻，多为局部疼痛，偶有红肿，硬结，全身反应以发热为主，>38℃ 者约占1.8%，其次为乏力，上呼吸道症状，胃肠道症状，罕见吉兰-巴雷综合征，对甲醛或硫柳汞过敏者禁用，可与其他疫苗同时接种，未见相互干扰作用。

　　2.预防医源性传播

　　应大力推广一次性注射器，各种医疗及预防注射均应一人一针一筒，各种医疗器械及用具(采血针，针灸针，手术器械，划痕针，探针，内镜，牙钻等)均应一用一消毒，应完善各级医疗卫生单位的消毒隔离制度，严格血液等体液污染物的消毒处理，应加强献血员和血制品的管理。

　乙型肝炎抗原血症鉴别

　急性乙型肝炎及急性淤胆型乙型肝炎的鉴别诊断见甲型肝炎及戊型肝炎，慢性肝炎应与丙型慢性肝炎以及其他病因(酒精，药物，寄生虫，脂肪肝，自身免疫，代谢异常等)引起的慢性肝病进行鉴别，重型肝炎则应与其他肝炎病毒，药物，中毒等引起的重型肝炎以及妊娠脂肪肝等进行鉴别。

乙型肝炎抗原血症检查

　　1.免疫荧光检查

可在皮损的血管中测出免疫复合物及补体。在关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。

　　2.HCMV抗原血症分析

是近年发展起来的一种敏感性好、特异性高、操作相对简单的早期快速诊断方法。分离待检者的外周血白细胞，将白细胞悬液制成固定玻片，在与特异性单抗温育，用间接酶染色技术或间接荧光染色技术染色后在显微镜下观察视野中阳性细胞个数。发现一个阳性细胞即为阳性。抗原血症检测可用于早期诊断全身性活动性感染，且能指导临床治疗及评价疗效。