子宫内膜间质肉瘤

　　一、症状

　　1、不规则阴道流血、月经增多、阴道排液、贫血，下腹痛等。

　　2、子宫增大，早期的盆腔检查所见与子宫壁间肌瘤相似。

　　3、从宫颈口或阴道内发现软脆、易出血的息肉样肿物。

　　4、肿物破溃合并感染，可有极臭的阴道分泌物。

　　二、分类

　　即根据临床及病理特点分为三型：

　　1、子宫内膜间质结节

　　2、低度恶性子宫内膜间质肉瘤

　　(1)大体形态：

　　①2种大体形态：

　　A.肿瘤形成息肉状或结节，自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外。体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃。

　　B.肿瘤似平滑肌瘤，位于子宫肌层内，常浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长，与子宫肌层之间界限不清。

　　②肿瘤切面质地柔软、均匀，似生鱼肉状，组织水肿，可见囊性变区。偶伴出血、坏死，可见暗红、棕褐或灰黄色区域。

　　③宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮。

　　(2)镜下特征：

　　①核分裂相少，核分裂象≤5～10个/10HPFs，通常少于3/10HPFs。

　　②瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，大小一致，卵圆形或小梭形。

　　③肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织。

　　④具有广泛的间质透明变性。

　　⑤部分肿瘤含Call-Exner小体样结构，部分肿瘤含上皮样分化区，形成子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索。

　　成分较多，形成卵巢性索样成分(ovarian sex cord-like)：呈波形蛋白(vimentin)、结蛋白(desmin)、肌动蛋白(actin)阳性。

　　⑥雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)可阳性，DNA倍体多为二倍体。

　　3、高度恶性子宫内膜间质肉瘤

　　(1)大体形态：

　　肿瘤体积更大，出血坏死更明显。

　　有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤。

　　缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征。

　　(2)镜下特征：

　　①核分裂相多，核分裂象≥10个/10HPFs，常超过20～30个/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可达78/10HPFs。

　　②瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一，可排列成上皮样细胞巢、索和片状，异型性明显，可找到瘤巨细胞。

　　③肿瘤瘤沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。

　　④恶性程度高、生长快，常有局部复发及远处转移。

　　(3)诊断要点：

　　①核分裂>10个/10HPF。

　　②肿瘤呈浸润性生长。

　　③瘤细胞有明显异型性;

　　④常扩展至宫外或远处转移。

　　三、诊断

　　1、诊断宫颈息肉、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤时，盆腔检查见宫颈口有息肉样突出物，应警惕子宫内膜间质肉瘤的可能性。

　　2、肿瘤形成息肉状或结节自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆。肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布，但界限不清，不易完整剔除。肿瘤切面呈鱼肉样，可有出血、坏死及囊性变。

　　一、发病原因

　　起源于子宫颈内膜的间质细胞，高度恶性子宫内膜间质肉瘤多数来自子宫内膜间质;低度恶性子宫内膜间质肉瘤只是沿扩张的淋巴管或血管生长，其仍起源于内膜的间质细胞。

　　二、发病机制

　　1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤

　　(1)大体形态：

　　①低度恶性子宫内膜间质肉瘤有2种大体形态：

　　A.肿瘤形成息肉状或结节，自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染。

　　B.肿瘤似平滑肌瘤，位于子宫肌层内，常浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长，与子宫肌层之间界限不清。

　　②肿瘤切面质地柔软，均匀，似生鱼肉状，组织水肿，伴出血，坏死时，则可见暗红，棕褐或灰黄色区域;亦可见囊性变区，但出血，坏死不如高度恶性内膜间质肉瘤多见。

　　③宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮，富有弹性，此为低度恶性内膜间质肉瘤常见的特征。

　　(2)镜下特征(图1)：

　　①瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，大小一致，卵圆形或小梭形。

　　②核分裂象≤5～10个/10HPFs。

　　③肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织。

　　④具有广泛的间质透明变性。

　　⑤部分肿瘤含Call-Exner小体样结构，部分肿瘤含上皮样分化区，形成子宫内膜样腺体，小管，细胞巢及条索，如果这些成分较多，则形成卵巢性索样成分(ovarian sex cord-like)，这种成分呈vimentin，desmin，actin阳性，说明其为肌样分化成分，而非上皮成分。

　　⑥雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)可阳性，DNA倍体多为二倍体。

　　2.高度恶性子宫内膜间质肉瘤

　　(1)大体形态：

与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征。

　　(2)镜下特征(图2)：

　　①瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一，异型性明显，可找到瘤巨细胞。

　　②核分裂象≥10个/10HPFs，常超过20～30个/10HPFs。

　　③瘤细胞可排列成上皮样细胞巢，索和片状。

　　④瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。

　　高度恶性内膜间质肉瘤恶性程度高，生长快，常有局部复发及远处转移，可有肉眼侵犯肌层。

　　子宫内膜间质肉瘤预防

　　1、定期体检，及早诊断、治疗

　　2、做好随访工作。

子宫内膜间质肉瘤鉴别

　　1、子宫内膜息肉

　　常为多发，有蒂，且较细，体积较小。

　　2、子宫黏膜下肌瘤

　　可由宫腔脱出至阴道，生长快，血流信号丰富，有低阻频谱，部分患者血清CA125可升高。

　　多需手术病理确诊。

　　诊断子宫内膜间质肉瘤尚需

　　3、差分化子宫内腺癌

　　癌细胞呈梭形、网形，呈巢状或片状。

　　网状纤维染色可见网状纤维围绕癌巢。

　　免疫组化：角蛋白Keratin( )，EMA( )，癌胚抗原CEA( )，波形蛋白Vimentin(-)。

　　4、平滑肌肉瘤

　　瘤细胞形态大小可多样性，排列紊乱，浸润性生长。

　　核异型明显，核分裂象大于10个/10HPF

　　免疫组化：波形蛋白Vimentin( )，SMA( )，Desllin( )，角蛋白Keratin(-)。

　　Masson三色瘤细胞呈红色，MaIlory磷钨酸苏木素染色可见胞浆中有纵行肌丝。

子宫内膜间质肉瘤检查

　　1、镜检特点

　　子宫内膜腺体分散、减少，甚至腺体完全消失。

　　瘤细胞均匀密集，呈梭形、圆形或多角形，核大，少见瘤巨细胞，核分裂像多，胞浆多少不定，在少见情况下颇似蜕膜样细胞，可出现腺样分化。

　　肉瘤细胞异型性不一：异形性小，瘤细胞浸润性生长及核分裂像是诊断肉瘤的主要依据。瘤细胞异型性大时，可出现畸形核、巨核及多核，做嗜银染色时，每个瘤细胞均在嗜银纤维内。

　　瘤细胞胞浆像早期增生期子宫内膜间质细胞。

　　2、术前诊刮

　　对子宫内膜间质肉瘤有一定价值，但其息肉样病变基底部宽，诊刮有一定的局限性。

　　3、肿瘤标志物检查

　　（1）彩色多普勒测定：

检测子宫及肿物的血流信号及血流阻力。低阻血流者，要高度怀疑子宫肉瘤。

　　（2）B超检查：

子宫明显增大，瘤体边界不规则，与肌层分界不清，其回声为均匀的低回声，或呈网格状蜂窝样强弱不均回声，类似葡萄胎。