弥漫性血管内凝血

　　一、症状

　　(1)出血：

本病的出血特点为自发性和广泛性出血。出血部位轻者可仅见皮肤出血点，重者可见广泛的皮肤、粘膜出血或血肿，也可以有胃肠道、肺和泌尿生殖系的出血。可以有暴发性的局部坏疽。其出血的特征性表现为手术切口、伤口、针刺部位渗血不止，分娩时大出血或渗血不止。临床上出血严重程度不同，脑出血、消化道大出血及肺部出血常为死亡原因。

　　(2)休克：

休克或低血压常见于急性型和亚急性型，轻重不等，可短时间出现或呈不可逆性发展，多见于由血管内皮损伤所引起的弥漫性血管内凝血，组织损伤(如肿瘤、白血病)引起的本病很少并发有低血压。本病并发休克的特点是：①多数为难治性休克;②肺动脉和门静脉压升高，而中心静脉压及动脉压降低;③微循环功能障碍、血液瘀滞、毛细血管内压力升高、体液外渗、血容量减少。休克发生后会加重本病，造成恶性循环，预后差。

　　(3)栓塞：

广泛性的微血管栓塞，造成血液动力学的障碍，导致各种组织和器官缺血缺氧，代谢紊乱，功能减退。栓塞的一般症状为局部充血、出血或肢端发绀，未梢部位长期栓塞可导致鼻炎、耳壳的干性坏死。内脏栓塞常见于肝、肾、肺、脑、胃肠道或同时多种器官的栓塞，表现为少尿、呼吸因难。意识紊乱、昏迷、惊厥、腹痛、腹泻与腰背痛等。

　　(4)溶血：

血管内溶血可导致本病，而反之，弥漫性血管内凝血时的微血栓及纤维蛋白沉积物的形成又使红细胞变形、破碎而溶血。急性溶血时可有发热、黄疸、腰痛、血红蛋白尿，严重者有少尿或无尿。大量的溶血与出血，使临床上还可见贫血及其伴随症状。

　　(5)神经系统：

颅内微血管广泛血栓形成和休克所导致的脑缺氧、水肿、出血，反映到临床上可见到一系列的神经系统症状和体征。如嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。脑出血、脑水肿、大动脉供血障碍可直接造成病人的死亡。

　　二、诊断

　　(1)存在可诱发弥漫性血管内凝血的原发病及有利于弥漫性血管内凝血发病的因素。

　　(2)具备两项以上的下列临床表现：①反复、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释;示肾、②不明原因的顽固性低血压状态或休克;③出现提肺、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞，造成微循环障碍的症状和体征，尤以与原发病不符合的急性肾功能或肺功能不全最具诊断价值;④原发病不易解释的迅速发展的进行性贫血;⑤肝素或其它抗凝治疗有效。

　　(3)实验室检查符合下列标准：①同时出现下列3项异常：一是血小板计数低于100×109/L或进行性降低;二是血浆纤维蛋白原低于150mg/dl或进行性下降;三是凝血酶原时间延长3s以上;②如上述3项实验检查中仅2项不正常，则必须有下列4项中的1～2项以上异常;凝血时间延长5s以上;3P试验阳性，或乙醇胶试验、葡萄球菌聚集试验、FDP定量其中之一异常;优球蛋白溶解时间小于70min或血浆纤溶酶原含量降低;血片中可见2%以上的碎片红细胞及各种异形红细胞。

　　三、临床分型

　　(1)急性型：

起病急，常在数小时或1～2d内发病，病情凶险，进展迅速，出血、休克等症状明显

　　而严重。常见于急性感染、急性创伤和大手术以后、不合血型输血造成的急性溶血、羊水栓塞等原因诱发的弥漫性血管内凝血。

　　(2)亚急性型：

数天至数周内发病，病情较急性型缓和。常见于各种癌肿又急性白血病、死胎滞留等。

　　(3)慢性型：

起病缓慢，病程经过有时可达数月至数年。见于慢性肝病、妊娠中毒症、结缔组织病、巨大血管瘤等。临床出血轻，休克及血栓形成少见，往往需经实验室检查才发现。

　　上述临床类型常和促凝物质进入血流的量和速度有关，如促凝物质大量而迅速进入血流，则常表现为急性型，加促凝物质少量而缓慢进入血流，则常表现为亚急性或慢性型。

　播散性血管内凝血疾病病因

　一、发病原因

　　临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤。

1.感染性疾病

由感染所诱发的DIC占总发病数的31%～43%。

　　(1)细菌感染：

革兰阴性菌感染为DIC的最常见病因，如脑膜炎球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等;某些严重革兰阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌败血症等亦可导致DIC。偶有弥散性结核病并发DIC之报道。

　　(2)病毒感染：

流行性出血热，重症肝炎等病毒性疾病，多种多发疹性病毒，如风疹病毒、麻疹病毒等。

　　(3)立克次体感染：

如斑疹伤寒、姜片虫病等。

　　(4)原虫感染：

如脑型疟疾。

　　(5)螺旋体感染：

如钩端螺旋体病。

　　(6)真菌感染：

如组织胞浆菌病。

　　2.恶性肿瘤

发病占DIC患者的24%～34%。常见者如各种类型的急性白血病、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤、平滑肌肉瘤等。

　　3.病理产科

发病占DIC患者的4%～12%。常见如羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。

　　4.手术及创伤

发病占DIC的1%～5%，亦有报道高达15%者。富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等致其释放而诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤亦有导致DIC的。

　　5.医源性疾病

发病占DIC的4%～8%，其日趋升高的发病率已引起国内外学者的重视。医源性DIC的发生常与下列因素有关：

　　(1)药物：

多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。

　　(2)手术及其他医疗操作：

某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血、缺氧及损伤，导致组织凝血因子的释放、诱发DIC。

　　(3)肿瘤治疗：

多种肿瘤细胞富含组织凝血因子类物质，在手术、放射及化学治疗的过程中，随着肿瘤细胞的破坏，此类物质可大量释放，通过外源性途径引起凝血反应，导致DIC的发生。

　　(4)不正常医疗过程：

　　①溶血性输血反应。

　　②革兰阴性菌等污染性输入。

　　③某些中药及大量非等渗性液体所致的严重溶血反应等。

　　6.全身各系统疾病

发病约占DIC的15%。

　　(1)心血管系统：

恶性高血压、肺源性心脏病、心肌梗死、主动脉瘤、巨大血管瘤、非感染性血栓性心内膜炎、发绀性先天性心脏病及高脂血症等，其中肺心病并发DIC最为多见。

　　(2)呼吸系统：

克雷伯肺炎、呼吸窘迫综合征、肺梗死及重症肺功能不全等。

　　(3)消化系统：

胆系感染、细菌性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性肝功能不全、重症肝硬化及假膜性肠炎等。

　　(4)造血系统：

急性白血病、溶血性贫血、暴发性紫癜、大量或陈旧血液输注、血型不合的输血及多种原因引起的高黏滞综合征等。

　　(5)泌尿系统：

急进型肾炎、急性肾小管及皮质坏死、溶血尿毒症综合征等。

　　(6)内分泌系统：

糖尿病酮症酸中毒及某些内分泌危象等。

　　(7)免疫性疾病：

系统性红斑狼疮、多发性动脉炎、急性脉管炎、脂膜炎等。

　　(8)其他：

一氧化碳中毒、中暑、脂肪栓塞、新生儿硬肿症、巨大海绵状血管瘤、器官移植后移植物抗宿主病(GVHD)、癫痫持续状态及严重输液反应等。

　　7.诱发因素

可诱导或促进DIC的发生、发展的因素主要有：

①单核巨噬系统功能受抑，见于重症肝炎、脾切除、连续大剂量使用皮质激素等。

②纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量。

③妊娠等高凝状态。

④可使DIC“启动阈”下降的因素，如：缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水、休克等。

　　二、发病机制

　　DIC的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不同而异。现将其归纳如下：

1.外源凝血系统激活

在DIC的发病过程中，因子Ⅲ(组织因子)释入血流，通过外源性凝血系统触发凝血反应，导致微血栓形成，具有极其重要的作用。

　　除组织因子外，人体许多组织、细胞在损伤或破坏时亦可释放组织因子类物质。它们进入血流后，具有组织因子同样的活性和作用：

①多种肿瘤细胞。

②红细胞，主要为红细胞膜磷脂，即“红细胞素”。

③白细胞，主要为其颗粒内容物。

　　一些进入血流的外源性物质，如某些蛇毒、昆虫毒素、羊水、胎儿或死胎脱落、坏死及代谢产物等亦具有组织因子样作用，在一定条件下，也是DIC的“始动”因素。

　　2.内源凝血途径启动

各种致病因素激活因子Ⅻ致内源性凝血系统激活，也是DIC发病机制中的重要一环。

　　可致因子Ⅻ激活的因素有：

①血管内皮损伤，如严重感染、缺血、缺氧、酸中毒、某些药物及广泛性血管自身疾病等。

②某些细菌、内毒素、病毒、凝血酶及某些药物等，有直接激活因子Ⅻ作用。③近年研究表明，活化的血小板在高相对分子质量激肽原及激肽释放酶存在的条件下，具有直接激活因子Ⅻ及Ⅺ作用。

④血浆中游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物及医疗操作中的器械内表面等亦可直接激活因子Ⅻ。

　　3.血小板活化，

促凝血反应 多种DIC致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集及释放一系列内容及代谢产物。这些物质在DIC的发病机制中具有重要作用：

①如上所述，活化血小板可直接激活因子Ⅻ，启动内凝血系统。

②血小板活化后释放之血小板因子Ⅲ是凝血第1、2阶段中不可缺少的物质。它的出现可加速凝血过程。

③活化的血小板释放的代谢产物如腺苷二磷酸、5-羟色胺、血栓烷A2等，具有诱导血小板聚集及强大收缩血管之作用，这将进一步加速DIC病理过程。在DIC过程中导致血小板活化的因素有：广泛的血管内皮损伤;某些微生物及其代谢产物，如病毒、内毒素等直接损伤血小板;外源或DIC早期形成的内源性凝血酶具有激活血小板的作用。

　　上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为DIC发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而形成血栓，同时通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用，进一步加速凝血过程，还可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。

　　4.纤溶酶激活致凝血

-抗凝失调进一步加重 在DIC发病中，起主要作用者除凝血酶之外，另一关键性因素是纤溶酶。近年来学者已将两者并列为DIC发病机制的关键性因素。

　　DIC过程中纤溶酶的激活因素如下：

①活化的因子Ⅻ通过激活纤溶酶原活化物使纤溶酶原转化为纤溶酶。

②先期形成的凝血酶具有强大的促纤溶酶形成作用。

③许多外源及内源性物质，如某些细菌、病毒、内毒素、尿激酶、胸腔积液、腹水等，可直接促使纤溶酶原转变为纤溶酶。

④血管内皮细胞富含组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，在损伤或在纤维蛋白刺激下，可释入血流激活纤溶酶原。

　　纤溶酶在DIC中的作用如下

：①降解纤维蛋白，清除血栓，但同时可引起迟发性出血。

②多种纤维蛋白降解产物可影响血管通透性及血小板功能，而加重出血。

③纤溶酶作为一种蛋白水解酶，可降解多种凝血因子。近年研究证明DIC患者的多种凝血因子减少，除血栓形成过程中的消耗之外，纤溶酶的降解可能也是一种重要原因。

　　5.微血栓形成

微血栓形成为DIC的基本病理变化，亦为DIC的特征性改变。微血栓的检出率，各家报道差异极大。有人发现感染性疾病导致DIC者可达50%，亦有阳性率高达90%的报道。DIC者微血栓存在部位极为广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤和黏膜等部位。

　　DIC微血栓的形态与其形成部位有关，可呈圆形、椭圆形、柱状、条索状、多角形等。在肾小球毛细血管中，则可呈不规则团块或蜂窝状及弧形条状。普通苏木精-伊红染色为一种均质无结构噬红色小体，常充满整个微血管中。血栓较大时，其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡，可有中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。血栓如以纤维素等特殊染色，则呈深蓝色均质状或薄雾状小体，形态等与苏木精-伊红染色者相似。电镜研究表明，不同部位微血栓的超微结构可有差异。微血栓在电镜下为边界清楚的团块，但无明确界膜。高倍放大时，可见微血栓由(50～60)nm × 10nm的微粒子组成，间或出现22nm横纹状结构的纤维蛋白细束与血栓表面部位结合或覆盖于其上。DIC的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀、增生、管腔内被血小板、纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞，间有白细胞散布其间或密集成团。由羊水栓塞所引起的DIC，除微血栓外，在肺毛细血管内尚可发现羊水栓、羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。

　　DIC微血栓按其组成成分，可分成不同种类：

①纤维蛋白血栓，为DIC微血栓的最主要组成部分。近来有人将纤维蛋白血栓分成管腔内无细胞反应型、管腔内伴细胞反应型、内皮外无纤维细胞反应型以及内皮外伴纤维细胞反应型等。

②血小板血栓，为DIC早期血栓。主要由血小板聚集而成，由于血小板可以解聚而呈不稳定状态，因而在活性组织检查或尸检中较少发现。

③血小板-纤维蛋白血栓，以纤维蛋白为核心，其中或外周有血小板沉积，此种血栓在DIC中亦较常见。

④血小板-纤维蛋白-红细胞血栓，亦称混合血栓，多见于较大血管内，除血小板沉积及纤维蛋白凝块形成外，可混有红细胞。红细胞多被纤维蛋白分割包绕而散在，可有溶解而致含铁血黄素沉着，这种血栓在DIC中不多见。伴随微血管栓塞而出现的继发性病理变化有：血栓远端血管痉挛，间质水肿，灶状出血及缺血性坏死。因此，在有微血栓形成的脏器，可出现相应的一过性功能损害，甚至不可逆性的功能衰竭。

　　6.凝血功能异常

凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化，其检出率可高达90%～100%，其凝血演变过程如下：

　　(1)初发性高凝期：

此为DIC的早期改变。实验室检查凝血时间可明显缩短，凝血酶原时间缩短，其他凝血因子水平及活性正常或增高。

　　(2)消耗性低凝期：

在高凝期过程进行的同时，由于高凝期的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解，血液凝固性降低。实验室检查可发现凝血时间显著延长。血小板及多种凝血因子水平低下甚至不能测出。此期在DIC中持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常。

　　(3)继发性纤溶亢进期：

随着血管内血栓形成，大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强，凝血过程渐趋减弱，纤溶过程则逐渐加强，且成为DIC病理过程中的主要矛盾，凝血时间显著延长，血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。

　　(4)微循环障碍：

微循环障碍为DIC中最常见的病理生理变化之一。其发生直接原因是广泛毛细血管微血栓形成，但还可能与下列因素有关：

①DIC广泛出血导致血容量减少。

②肺、肝、肠系统等部位广泛性栓塞而致肺动脉及门静脉压力升高，回心血量减少。

③激肽系统激活，引起全身性血管扩张，血压下降。

④纤维蛋白降解产物引起血管渗透性增高，血浆外渗，血容量进一步下降。

⑤纤维蛋白溶解活性增强，纤维蛋白肽A、肽B增加，使血管收缩，致组织灌注进一步减少。

⑥心肌内广泛血栓形成，心肌细胞肿胀变性，甚至坏死、断裂，心功能不全，导致搏出量减少。

⑦原发病对循环系统的损害作用等。

　　DIC微循环障碍可导致以下不良后果：

①加重组织缺血、缺氧，引起代谢性酸中毒及其他代谢产物聚集。

②毛细血管括约肌开始反射性痉挛，继之松弛扩张，更多毛细血管开放，血流愈趋缓慢、淤滞。

③组织、器官因栓塞、微循环障碍等原因，血流灌注进一步减少，并呈中毒性损害，造成一过性或持久性功能障碍。

④由于毛细血管痉挛，血管内血栓形成及缺氧引起红细胞脆性增加，导致微血管病性溶血的发生。此种现象在毛细血管镜，特别是在扫描电镜下已得到了证实。

　弥漫性血管内凝血预防

急救(缓解措施)：

　　平素要注意冷暖的变化，调节寒湿，精神愉快。病情轻者，可以适当活动。若有壮热、出血重，病人极度衰竭，应仔细观察病情变化以便及早诊断。晚期病人应尽量减少针刺。饮食上，若属实热和阴虚血瘀，要忌食辛辣刺激之品以免重伤津液，加重病情。

　　弥漫性血管内凝血鉴别诊断

　　1、原发性纤维蛋白溶解症：

本病临床上罕见，它是由于某些因素使纤溶酶原活化素的活力增强，导致大量纤溶酶原转化为纤溶酶，引起纤维蛋白原及因子V、Ⅷ等凝血因子的分解所致。临床表现为各部位的出血。原发性纤溶症常见于严重的肝病、肝移植的无肝期，因肝病时抗纤溶酶原活化素及抗纤溶酶的产生减少。另外本病也可见于肺、前列腺、子宫等严重病变，或某些药物中毒，都可发生原纤溶症，也有原因不明的原纤溶症，但脏器功能障碍并不明显，一般不会导致急性肾功能衰竭和休克，原纤溶症的主要临床表现为广泛的严重的出血。实验室检查血小板计数正常或略降低，3P试验呈阴性，优球蛋白溶解时间明显缩短，FⅧ：C正常，血小板β-TG正常。用抗纤溶剂治疗，疗效较好，而且肝素治疗无效。

　　2.纤维蛋白原生成不足症：

正常血浆纤维蛋白原含量若低于60%～80%，临床上就会有出血的现象。遗传性纤维蛋白生成不足症较少见。患者终身会有不同程度的出血症状。一半的患者以出生后的脐带出血为首先症状，除此可有鼻衄、便血、吐血或尿血。大约21%的患者有关节出血，月经过多者少见。实验室检查：无血小板计数减少和纤溶亢进;凝血时间延长;纤维蛋白定量测定可完全缺乏，血液不凝固;凝血酶原时间延长。

　　3.重症肝病出血

　　弥漫性血管内凝血实验室检查

　　(1)反映凝血因子和血小板消耗的试验

①血小板计数：本病中由于血小板大量消耗形成微血栓，故血小板计数减少。②凝血时间：在弥漫性血管内凝血早期，血液处于一种高凝状态，凝血时间常缩短在5min以内，甚至采血时即在针管内凝固，这种现象对早期诊断本病有很大帮助。晚期以继发性纤溶为主，血液呈低凝状态，故凝血时间大多延长。③凝血酶原时间(PT)：大部分病人凝血酶原时间延长。部分病人早期正常，随病情的发展而延长。④凝血酶时间(TY)：急性弥漫性血管内凝血的患者延长，个别患者也可能正常或缩短。⑤纤维蛋白原(Fg)则定量测定：大部分病人低于150mg/dL，也有部分病人早期正常或缩短，而在病程中逐渐延长。⑥白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：延长提示参与生成凝血活酶的因子减少，但慢性弥漫性血管内凝血的病人，KPTT可以是正常。

　　(2)反映纤维蛋白溶解活力亢进方面的检查：

①FDP测定：副凝试验一3P试验：假阳性较多，但假阴性少;乙醇胶试验：纤维蛋白原体与FDP结合的可溶性复合物通乙醇时，可有胶状物形成，本试验有假阴性结果，但其特异性高，假阳性少。②优球蛋白溶解时间(ELT)测定：此试验反映了纤溶酶的高低。正常>120min。本试验阳性率低，约为30%～50%。③纤溶酶原测定：正常血浆中含有丰富的纤溶酶原，弥漫性血管内凝血时前活化素被激活，纤溶酶原转变成纤溶酶，故纤溶酶原降低。以酪氨酸为底物测定其活力，正常值为7～l1U/Iml。

　　(3)抗凝血酶Ⅲ的测定(AT—Ⅲ)：

测定方法有凝血法、放射免疫法及发色底物测定法，后者敏感精确，采血量仅有几微升可为临床快速提供诊断。

　　(4)血片：

外周血涂片后在显微镜下观察，若有红细胞碎片、棘形、盔形、三角形或不规则红细胞也有助于本病的诊断。

　　(5)纤维蛋白肽A(FPA)和肽B(FPB)测定：

凝血酶能将纤维蛋白原aA链和aB链切断，先后释放出FPA和FPB，故血浆FPA和FPB含量增高，反映凝血酶活性的增强，发病时，百分之百的患者FPA增高。

　　(6)纤维蛋白肽Bβ

1-42和Bβ15-42测定：发病时，由于继必性的纤溶亢进，纤溶酶的血浆水平升高，水解纤维蛋白原Bβ链，释放出Bβ1-42;纤溶酶水解可溶性纤维蛋白单体释放出Bβ15-42，故血浆Bβ1-42和Bβ15-42水平升高，反映纤溶活力的增强。

　　(7)D一二聚体测定：

纤溶酶活性增强水解经因子Ⅷ。交联的纤维蛋白，会产生D一二聚体，故测定D一二聚体血浆含量增高或呈阳性反应，表明弥漫性血管内凝血有纤维蛋白的降解，有继发性纤溶亢进。