老年人类风湿性关节炎

　　一、症状

　　关节疼痛 、骨质疏松 、晨僵、结节、风寒湿痹、风湿性多发性肌痛症、皮下结节、肢端硬化、寰枢关节不稳定

　　二、诊断

　　1.诊断标准及其应用

美国风湿病协会于1956 年开始制订类风湿关节炎的分类标准，并于1958 年修改完成。该标准为类风湿关节炎的诊断和治疗提供了客观标准。随着人们对本病的认识不断深入，加之新的检查手段不断出现，许多原本归于类风湿关节炎的疾病逐渐独立出来。

　经典方法：

美国风湿病协会于1987 年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA 诊断标准，其内容包括7 条：

①晨僵：关节内或关节周围晨僵，每天持续至少1h，持续至少6 周。

　　②3 个或3 个以上关节炎：14 个关节区中至少有3 个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6 周。这14 个关节区是：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝.跖趾关节。

　　③手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少1 处肿胀，持续至少6 周。

④对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

　　⑤类风湿结节：关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。

　　⑥类风湿因子：阳性。

　　⑦影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。符合以上7 项中的4 项者便可诊断为RA。

　　2.“树”形分类方法

除了以上经典的分类方法以外，还有一种“树”形分类方法。

　　3.早期诊断

早期诊断是早期治疗的基础，然而，目前尚无令人满意的早期诊断的指标。临床工作中只有善于综合各方面的材料，应用各种实验室检查，才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。

老年人类风湿性关节炎疾病　

　 1.遗传因素

类风湿关节炎病人，家系以及同卵双生子和非同卵双生子的研究结果，支持遗传因素在类风湿关节炎的发病中起重要作用这一结论。RA 同其他风湿病一样，在遗传学方面有着自己的特点。RA 发病的家族聚集性相对较低(表1)。 其次，有多个不同基因参与RA 发病，但没有一个特定的基因是发病所必需或是可单独致病的，它们各自起小部分作用，使疾病发生的概率略有增加，这就是遗传的低外显或不完全外显。第三，遗传因素不仅决定了疾病的易感性，而且与疾病发展的严重程度和临床表现相关，这为我们提供了预测疾病发展的遗传标记物。近年来全基因组扫描和候选基因的方法使人们对RA 基因的遗传特性有了更深入的认识。

(1) 与HLA 相关的等位基因：

人类主要组织相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)拥有多态基因位点，继承了表达于MHC 基因位点上某一特定基因的人易患RA，这种特定基因被称为与疾病相关的等位基因。

(2)非HLA 相关的致病基因：

近来，人们把研究的重点逐渐转移至有关非HLA基因上(表4)，因为越来越多的研究发现它在RA 的发病中有着不可忽视的作用。 目前用微卫星标记物(microsatellite marker)和单核苷酸多态性(singlenucleotide polymorphism)进行基因组广泛连锁(genome-wide linkage)分析，分析与疾病相关的复杂的基因。英国、日本、美国和欧洲多个国家应用这项遗传学技术在全球范围内对RA 易感人群进行检测，对至少有两个同胞患有RA 的家族进行研究，结果肯定了HLA 与RA 之间的连锁关系。同时发现位于染色体1、3、4、5、6、12、16、17 和18 的非HLA 基因位点与RA 有关。虽然HLA 的等位基因RA 发病中起着重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽视。

　　2.感染因素

自从30 年前发现溶血性链球菌感染导致风湿热以来，人们试图用各种理论和实验证实感染是类风湿关节炎触发的主要因素。许多微生物被认为是诱发慢性滑膜炎的病原体，包括多种细菌、支原体、衣原体、病毒(如巨细胞病毒、微小病毒B19、EB 病毒等)。长期以来，感染因素一直被怀疑为引起RA的直接因素。随着分子生物学技术的发展，尤其是PCR 的应用，为寻找感染源提供了更先进的手段。但遗憾的是，不管是应用分离的方法，还是使用电子显微镜，或是现代分子生物学技术，仍然未找到一个具体的感染因子。

　　3. 随机因素

随着对RA 认识的深入，人们越来越意识到随机因素(stochastic factors)对RA 发病的作用，而且将它摆在一个比较重要的位置。不过随机因素的作用很难通过试验重复得到。这些因素主要从以下3 个方面体现它们在RA 发病中的作用，包括体细胞遗传突变、后生效应(epigenetic effects)和与生理过程相关的随机变化。

　　4.性激素

1938 年学者Hench 观察到妊娠和黄疸可以减轻RA 的症状，因此他大胆地提出肾上腺功能不全可以导致RA 的发生。正是这些有重要意义的观察促使后人发现了皮质类固醇，它是肾上腺皮质的主要产物，并且在很长一段时间内作为一种治疗RA 具有奇效的药物。不过，虽然皮质类固醇并不能治愈RA，但是人们对于激素的异常分泌在RA 发生和发展过程中的影响仍做着不懈的研究。半个多世纪以来，对皮质类固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮(DHEA)、促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素等激素在RA 临床的研究发现，RA 病人性腺和交感神经肾上腺激素介体的产生和作用异常，说明它们对RA 的发生、发展有重要的作用(表5)。 同其他自身免疫病一样，RA 在女性患者中多见，女性和男性的发病率之比为2～4∶1。这个比值虽然不如其他某些自身免疫病高，例如系统性红斑狼疮为9～13∶1，桥本甲状腺炎为25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反应中有一定的作用。

　　5.环境因素

大量的临床实践证实，较长期居住潮湿的房屋或长期在潮湿环境中作业者，本病的发生率明显升高，高寒地区其发生率明显高于平原温暖地区，说明本病发生与寒冷及潮湿有关。

　　6.自身心理因素

国内外大量临床资料显示，情绪受刺激或长期心理受压抑者，本病的发病率高于正常人，而且已患病者受精神刺激后容易发作，均说明本病与自身心理因素有关。

　　7.中医病因病机

先天禀赋不足，正气亏虚，感受风寒湿热之邪，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病。才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。

　　老年人类风湿性关节炎预防

　　1.致残分析

RA 的致残率很高，约8%患者或迟或早因病情反复加重，最终导致关节功能减退或丧失。Wolfe 等追踪观察1274 名类风湿关节炎患者，其中50%的患者在初诊2 年后中等度失能(丧失日常功能性活动的能力)，6 年后严重失能，10 年后极其严重的失能。70 岁以上患者致残的危险性高于40 岁患者1.5倍。可供预测日后残疾严重程度的指标是初诊时的功能水平、疼痛程度、病情的严重程度及类风湿因子滴度。凡初诊时功能活动能力差者，其预后及结局不佳的危险性亦较大。本病致残率较高有以下几方面原因。

　　(1)未能做到早发现、早诊断、早治疗，以致类风湿病变在未曾得到有效干预的情况下迅速发展，发病后2 年内出现侵蚀者占70%，5 年后出现骨侵蚀者可占100%。

　　(2)到目前为止，RA 的治疗在遏制病变发展上也远不能令人满意。尤其是在错过了早期的治疗良机后，即使采用“改变病情的抗风湿药”或称“慢作用抗风湿药”所能得到的临床缓解率也并不高；如果只使用对症治疗的一般消炎止痛药，即“改变症状药”，更不能遏制骨侵蚀的发生和发展。因为RA 发病原因和机理尚在不断探索中，目前还不能研制出特效和高效的抗RA 药物供患者使用，所以由于病变发展致残者为数不少。

　　(3)病变过程中，由于疼痛、制动、肌力减弱、肌萎缩、药物的副作用及心理障碍等多种原因均可引起残疾。

　　2.个人预防

　　(1)一级预防：

①避免风寒湿邪等不良因素的侵袭。②加强身体锻炼，加强营养，生活规律，心情舒畅，提高自身免疫功能。③由于许多病人的发病与细菌或病毒的感染有一定关系，因此及时而有效地控制感染是预防RA 的重要手段。

　　(2)二级预防：

目前尚无根治措施，治疗的原则是在药物控制疼痛的情况下，对关节进行有计划的功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩。免疫抑制剂和手术治疗对某些病人也产生一定效果。

　　①药物治疗：

对RA 的药物治疗应实行个体化方针，根据不同病人的不同病情、功能状况和预后实行不同的治疗方案，并强调早期使用二线药。常用药物有抗生素、免疫抑制剂、消炎镇痛药及相应中药等。

　　②运动疗法：

是RA 预防性干预的一个重要组成部分，运动疗法对RA 患者的益处有：增加体力、提高局部肌肉耐力、增加或维持关节运动度、增加有氧活动能力、改善活动功能状况、减少病变活动程度、减少疼痛程度、改善情绪、改善睡眠、减重。RA 运动疗法的处方要因人而异，分级进行，不能千篇一律。

　　③物理疗法：

以热疗为主，一般用表浅热(热敷、湿热敷、蜡疗、38～40℃热水局部浸浴、中药热洗、热敷)，每次20min 左右。如果RA 合并有末梢神经受累或肌肉筋膜痛，可用经皮电神经刺激法止痛。

　　④中医传统疗法：

A.针灸：有报道针刺疗法能使RA 患者疼痛减轻，血沉降低，并有助于功能好转恢复工作，但亦有无效病例，一些学者建议难治性RA 而以前又未接受过针灸治疗者，应到有专业资格的针灸师处试行治疗；B.推拿：穴位推拿作为镇痛、降低肌肉紧张度的辅助疗法，在临床上颇为常用；C.气功：练习放松功，并加用良性的自我暗示减痛及恢复健康，对身心松弛、缓解疼痛症状、改善自我感觉，以及节省能量消耗、培补元气、增强体质有一定的效果；D.太极拳：用简化太极拳，甚至只用其中个别简易动作进行练习，练习时注意不仅是练身，更要强调练心，以利于放松和练就宁静心态及修养，以精神上的健康促进全身的健康。

　　⑤松弛疗法及心理卫生：

身心放松有助于减轻疼痛的自我感觉和反应，研究证明，使用中国式放松功治疗，或用肌电生物反馈引导肌肉放松和精神放松，均可减轻疼痛。近年来有报道说，RA 患者欣赏松弛性乐曲后，其关节痛阈增高，疼痛可以减轻。如果RA 患者疼痛或病情反复而影响精神和心理状态，产生抑郁、焦虑等表现时，宜通过心理辅导，进行“认知一行为”治疗，能减轻疼痛的自我感觉，改变对疼痛的感受，提高其对身体和健康自我感觉的良好程度。

　　⑥手术治疗：

A.滑膜切除术。B.关节清理术。

　　(3)叁级预防：

功能状况列入叁四级的RA 患者，需采取矫形器和辅助器具配合治疗，或采用矫形手术以改善关节畸形。对于后期严重的关节破坏及关节功能障碍者，病情稳定后，可选择性地采用人工关节置换术来重建关节功能。

老年人类风湿性关节炎鉴别

　　本病尚须与下列疾病相鉴别：

　　(一)增生性骨关节炎

发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。

　　(二)风湿性关节炎

本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

　　(三)结核性关节炎

类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

　　(四)强直性脊柱炎

本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于低髂关节，非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显;类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节;阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

　　(五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

　　1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

　　2.硬皮病，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈苦笑状面容则易鉴别。

　　3.混合结缔组织病临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性，而Sm抗体阴性。

　　4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ANA( )，抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。

　　一、实验室检查

　　①轻度至中度贫血；②血清球蛋白增多，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增高;③类风湿因子80%阳性，抗类风湿关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率达93%￣95%。抗核抗体10%￣20%阳性。

　　二、X线检查

早期或活动期关节软组织肿胀或伴有关节腔积液，以后出现关节部位骨质疏松，关节间隙减少和骨质的侵蚀。晚期可出现半脱位、脱位，关节畸形形成骨性强直。