右束支传导阻滞

　　右束支传导阻滞症状诊断

　　右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状。如出现症状则多为原发疾病的症状。

　　1.完全性右束支传导阻滞

　　V1、V2导联(或V3R、V4R)的QRS波呈rSR′型或宽大有切迹的R波，V5、V6导联S波显著宽大，QRS时限≥0.12s。V1、V2导联ST段压低，T波倒置;V5、V6导联ST段抬高，T波直立。Ⅰ、aVL及Ⅱ导联多为宽大不深的S波。

　　2.不完全性右束支传导阻滞

　　除QRS波时限<0.12s外，其余与完全性右束支传导阻滞特点相同。

　　一、发病原因

　　右束支阻滞可见于正常人，但较少。以儿童和青年人较多，以不完全性右束支阻滞较常见。约1%的正常青年人有不完全性右束支阻滞。不完全性右束支阻滞患者可见于先天性心脏病，以房间隔缺损尤为多见，也可见于室间隔缺损伴双心室扩大、肺静脉畸形等;风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者约有1/3可出现。不完全性右束支阻滞常出现于以下的病理生理情况：

①先天性心血管畸形;

②部分冠心病及心肌病;

③部分慢性肺部疾患，轻度的右心室肥厚或扩张;

④部分健康人，多为青年人。不完全性右束支阻滞可能是由于右束支远端纤维受损所致，而室间隔及右心室的除极正常。

　　完全性右束支阻滞发生率为0.25%～1.0%。完全性右束支阻滞患者绝大多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病、高钾血症、Lev病、Lenegre病或经过心脏直视手术等。急性心肌梗死时完全性右束支阻滞发生率为3%～7%，主要发生于前壁的心肌梗死，多为左前降支近端阻塞。完全性右束支阻滞常出现于以下的病理生理情况：

　　①冠状动脉硬化引起的心肌缺血;

②右心室扩张或肥厚;

③心肌慢性炎症：

④传导束非特异性纤维变性束支组织硬化性、退行性病变纤维变性。心电图演变可见这些患者大多先有右束支阻滞，然后合并左前分支阻滞，继而再发展为高度房室传导阻滞与三度房室传导阻滞(即完全性双侧束支阻滞)。这种病变发展很慢，常要许多年才能从单一束支阻滞发展成双侧束支传导阻滞。多见于中老年患者;

⑤少数完全健康者。

　　二、发病机制

　　正常心脏的右束支不应期比左束支约长16%，在各支的不应期中，右束支最长，依次为右束支>左前分支>左后分支>左间隔分支。在传导速度上左束支与右束支正常相差约在25ms以内，QRS波形正常。

　　当右束支不应期延长，传导速度比左束支慢25～40ms时，QRS时限可稍加宽，呈部分传导阻滞的图形改变，即产生不完全性右束支传导阻滞。如超过40ms(多在40～60ms)或右束支阻滞性传导中断时，则QRS波时限就明显增宽(时限≥120ms)，即产生完全性右束支传导阻滞。

右束支传导阻滞预防

　　1.积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。

　　2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。

右束支传导阻滞鉴别诊断

　　1.完全性右束支传导阻滞与右心室肥厚的鉴别

　　(1)右心室肥厚时心电图主要特点是

　　①V1导联QRS波呈R型、RS型、qR型。如有r波多呈Rsr′型，R波可高达1～1.5mV以上。室壁激动时间<0.06s(多为0.03～0.05s)。

　　②V5、V6导联R/S≤1。

　　③QRS时限<0.12s。

　　④额面电轴多为110°左右。

　　⑤临床上有引起右心室舒张期负荷过重的病因，如房间隔缺损。

　　(2)完全性右束支传导阻滞心电图主要特点是

V1导联QRS多呈rSR′型，无q波，R′波<1.5mV，室壁激动时间>0.06s。

　　2.完全性右束支传导阻滞与心肌梗死的鉴别

完全性右束支传导阻滞通常不影响前壁、前间壁、前侧壁等心肌梗死的诊断，但影响正后壁心肌梗死心电图图形。下壁心肌梗死图形可受到轻微影响，假阳性率约为3%。当正后壁心肌梗死扩展到下壁和前侧壁时，V4～V6、Ⅰ及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的R波异常消失，而出现病理性Q波等心电图改变是一项可靠的诊断指标。肺心病伴完全性右束支阻滞时，V1、V2、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现Q波，此与肺心病的右心室肥大有关，而非心肌梗死所致的Q波。

　　3.不完全性右束支传导阻滞与正后壁心肌梗死的鉴别

正后壁心肌梗死时表现为V1导联的R波增高，但偶尔亦可表现为rSr′型，与不完全性右束支传导阻滞的rSr′波相比较，V1导联T波直立更为多见，T波倒置仅见于急性正后壁心肌梗死早期，如同时存在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，也支持正后壁心肌梗死的诊断。

　　4.不完全性右束支传导阻滞与直背综合征及漏斗胸时心电图的鉴别

直背综合征及漏斗胸时由于胸廓前后径发生变化引起心脏位置亦发生相应的变化，在V1导联上可出现rSr′型，一般r′波较小，并且V1导联P波倒置类似左心房增大所致的P波倒置。此与单纯的不完全性右束支阻滞不难鉴别。

右束支传导阻滞检查

　　多有原发疾病的相应实验室检查改变。

　　主要依靠心电图检查诊断。

　　1.完全性右束支传导阻滞

　　(1)完全性右束支传导阻滞典型心电图特点

　　①右胸V1、V2导联(或V3R、V4R导联)的QRS波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M型，其R′波通常高于r波;少数呈宽大有切迹的R波。

　　②V5、V6导联S波显著宽大，时限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR导联呈qR波，该R波多增宽而不高，Ⅰ、aVL及Ⅱ导联则多为宽大不深的S波。

　　③QRS时限≥0.12s。

　　④V1、V2导联呈有切迹的R波时，R波峰时间(室壁激动时间)>0.05s。而V5、V6导联R波峰时间正常。

　　⑤ST-T改变，其方向与QRS波终末向量方向相反，即V1、V2导联的ST段压低，T波倒置，而V5、V6导联ST段抬高，T波直立。

　　(2)对完全右束支传导阻滞典型心电图的详细描述

　　①QRS时限≥0.12s，一般不超过0.14s。

　　②通常测定额面QRS电轴时采用QRS波未阻滞部分，即QRS波前1/2电压测定。额面QRS电轴常在正常范围。如果电轴呈现明显偏移，应考虑合并分支传导阻滞。

　　③aVR导联QRS波终末部总是直立，aVL导联总是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部可直立，亦可倒置。

　　④ST-T改变一般不作为完全性右束支阻滞的诊断标准。

　　2.不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)

　　(1)不完全性右束支阻滞典型心电图特点

　　①右胸导联V1、V2导联的QRS波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M型。其R′波通常高于r波。

　　②V5、V6、Ⅰ导联S波增宽而不深。

　　③QRS时限<0.12s。

　　(2)对不完全性右束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述

　　①可以伴有继发性ST-T改变，但通常不作为不完全右束支传导阻滞的诊断标准。

　　②在实际工作中经常可遇到只有右侧胸前导联出现时限远不到0.12s的rsr’波群，其他导联相应改变却不明显，如左侧胸导联并无粗钝的S波，或V1导联呈Rsr′型，其r′

　　③正常变异多与右心室流出道生理性延迟除极有关，R′波常

　　④正常变异的另一种心电图改变是：V1、aVL导联出现r′波;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6导联出现S波。这种SⅠ、SⅡ、SⅢ图形见于无心脏病者，与室上嵴远端除极延迟有关。

　　3.右束支传导阻滞心电图的特殊类型

　　(1)间歇性右束支传导阻滞(intermitent RBBB)

　　①心率无关型间歇性右束支传导阻滞：此型间歇性右束支阻滞与心率快慢无关。在心电图连续记录上可见到右束支阻滞(完全或不完全阻滞)时而出现，时而消失，与心率无关。呈右束支阻滞图形的R-R间期等于或接近等于正常的QRS-T波群的R-R间期，心室率多属正常范围。这种类型的间歇性右束支阻滞实际上是二度Ⅱ型右束支阻滞。

　　②频率依赖性间歇性右束支阻滞：包括快频率、慢频率及混合性频率依赖性右束支阻滞。

　　(2)右束支传导阻滞的文氏现象

即二度Ⅰ型右束支传导阻　　心电图诊断标准为：

①非常规则的窦性(或其他室上性)心律;

②非常规则的房室传导时间(P-R间期);

③周期出现外形比较正常的QRS波;

④如果相继的QRS波显示束支传导阻滞逐渐加重，则可诊断为直接显示性文氏现象;

⑤除了第1个心搏外，如果其他所有心搏均显示完全性束支传导阻滞图形，推测系一不完全性隐匿性文氏现象。

　　左、右束支内文氏现象可分为下列三种：

　　①直接显示性左或右束支内文氏现象：表现为一组QRS波逐搏增宽到完全性束支传导阻滞图形。

　　②不完全性隐匿性束支内文氏现象：表现为一组心搏中第1个QRS波正常，余均呈完全性束支传导阻滞图形。

　　③完全性隐匿性束支内文氏现象：通除非心率减慢到足以形成直接显示性或不完全性隐匿性的现象时，方可疑为此种可能性。

　　(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支传导阻滞症在

心电图表现为一定比例的不呈右束支阻滞的图形与完全性右束支传导阻滞图形间歇性或交替性出现。例如2∶1二度Ⅱ型右束支传导阻滞，心电图表现为1个不呈右束支传导阻滞的QRS波与1个完全性右束支传导阻滞的QRS波交替出现。又如4∶3二度Ⅱ型右束支传导阻滞时，心电图表现为3个不呈右束支传导阻滞的QRS波与1个完全性右束支传导阻滞的QRS波交替出现。

　　(4)隐匿性右束支传导阻滞：是指在体表心电图上无右束支阻滞图形，只有在应用人工方法后方能显示右束支传导阻滞图形，其方法有：

　　①随意运动或行动试验由于运动使心率加快而出现右束支阻滞图形。原因有二：其一是心肌并无缺血，仅由于激动提前出现在原已延长了的病理不应期中，此为快频率依赖性间歇性右束支传导阻滞。心率减慢后右束支传导阻滞图形消失：其二系运动使心肌缺血或使损害加重和心率增快两种因素兼而有之。

　　②药物：用阿托品或异丙肾上腺素可以激发出现右束支传导阻滞图形。

　　③期前收缩后的代偿间歇期和应用普萘洛尔等使心率减慢，可使原有的右束支传导阻滞图形消失而转为隐匿性右束支传导阻滞。

　　(5)体位性右束支传导阻滞：

立位或卧位时均出现右束支传导阻滞图形。卧位性右束支传导阻滞与迷走神经兴奋占优势有关，多无器质性心脏病。当改为坐位时，交感神经兴奋性增高，心率加快，不应期缩短，传导功能得以改善，使右束支恢复正常传导。

　　(6)完全性右束支传导阻滞合并右心室肥厚

单靠心电图诊断右心室肥厚有一定的困难。右束支传导阻滞合并右心室肥厚心电图特点是：①不完全性右束支传导阻滞时，R′V1>1.0mV;完全性右束支阻滞时，R′V1>1.5 mV;②电轴右偏，常≥ 110°;③SV5、V6常超过RV5、V6，黄宛等认为R′V1的电压>1.5 mV则大多数合并有右心室肥厚：相反无右心室肥厚者R′V1很少>1.5mV。除了考虑R′V1及SV5的电压增大外，如有明显的心电轴右偏，则90%以上可正确诊断为右束支传导阻滞合并右心室肥厚。

　　(7)右束支传导阻滞合并左心室肥厚

由于两者互不影响，所以心电图上均具备诊断右束支传导阻滞及左心室肥厚的条件。心向量图表现为具备右束支阻滞的图形，并伴有QRS环的中期部分因左心室肥厚而明显移向左后的特点。T环可位于左前或呈顺时针方向运行。

　　(8)右束支传导阻滞合并心肌梗死

心电图同时显示心肌梗死及右束支传导阻滞两种图形，可以明确诊断心肌梗死。因为右束支阻滞时的初始除极向量与正常相同，只是在向量环的后部有改变：而心肌梗死时。QRS的向量改变在初始0.03～0.04s，所以两者可分别显示。

　　前壁心肌梗死如未累及室间隔时，右侧心前区导联，如V3R、V1、V2导联仍出现右束支阻滞图形，呈rsR′型波，但自V3导联以左的各心前区导联中，则出现反映异常的初始0.03～0.04s向量的宽大q波。故两组图形均显示，仍可明确诊断前壁心肌梗死。

　　前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞者，绝大多数的室间隔会被累及。此时正常的自左向右的初始室间隔除极向量消失，心电图V3R、V1、V2导联的r波也消失，出现宽大的qR波;左侧心前区导联有异常Q波，R波降低。由于右束支阻滞，R波后仍有宽大的S波。ST段与T波的改变，与一般心肌梗死的改变相同。

　　下壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联具有心肌梗死的表现，心前区导联仍表现右束支阻滞图形。ST段T波改变符合心肌梗死时的表现。

　　(9)被掩盖的右束支传导阻滞

当右束支阻滞合并左前分支传导阻滞、左束支传导阻滞、左心室肥大等时，心电图上右束支传导阻滞的图形表现不典型，例如在心前导联为右束支传导阻滞图形，而标准导联右束支阻滞图形消失，呈类似右束支阻滞图形;或表现心前区导联右束支阻滞图形消失;或右胸导联呈右束支传导阻滞图形，左胸导联呈左束支传导阻滞图形等。上述特点称被掩盖的右束支传导阻滞。

　　①左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞

　　A.左前分支传导阻滞使标准导联右束支传导阻滞图形被掩盖：此时肢体导联表现类似左束支传导阻滞，胸导联呈现典型右束支传导阻滞图形。产生原理：左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞。实际上是右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞的一种非典型类型.是由于延缓的强大的向左向量，与同时产生或几乎同时产生的右束支传导阻滞的向右的终末向量部分或全部地互相抵消所致。向左向量包括左前分支传导阻滞所产生的向左向量，阻滞的程度愈明显，向左向量愈强，电轴左偏愈大。心电图特点：胸前导联出现的右束支传导阻滞图形;左前分支传导阻滞的表现为深的SⅡ和SⅢ，Ⅲ导联无R′波，SⅠ很小或缺如，QⅠ可出现或不出现;额面QRS电轴在-75°～60°。

　　B.左前分支传导阻滞使胸导联右束支传导阻滞图形被掩盖：此时，Ⅰ导联和V5、V6导联，均无终末的S波，其图形类似左束支传导阻滞。右胸导联呈现右束支传导阻滞图形。但是，有时右胸导联的R′波也会消失。然而提高1个肋间描记V1、V3R或V4R仍会出现R′波。其产生的原理同左前分支传导阻滞使标准导联右束支传导阻滞图形被掩盖相同。可能由于产生强大的向左后终末向量，将右束支阻滞的向右前的终末向量(R′)完全抵消所致。有时标准导联与胸导联右束支传导阻滞的图形可同时被掩盖，但较少见。 在持久性左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞时，左前分支传导阻滞伴QRS时间增宽;右胸导联呈rsR′型，类似右束支传导阻滞;左胸导联及肢导联呈R型，类似左束支阻滞。左前分支阻滞图形可以在肢导联呈现完全性左束支阻滞图形。

　　左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞的临床意义与左前分支传导阻滞伴右束支传导阻滞相同，但尚应注意可能被误诊为单纯左前分支传导阻滞或左前分支传导阻滞与右束支传导阻滞交替出现而忽略系双束支传导阻滞的可能。此外，提示可能同时伴有左心室明显肥大，或左心室侧壁局限性阻滞(梗死或心肌纤维化)，所以应很好地予以鉴别。

　　②左束支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞

　　A.右束支传导阻滞被左束支的对称性传导阻滞完全抵消。此时，左束支传导阻滞的程度、类型、房室比例、传导时间的长短、传导开始的同时性与右束支传导阻滞完全一致。心电图表现为正常的QRS-T波。P-R间期可因左或右束支传导时间的不同，有不同程度的延长。如果左和右束支同时有传导中断(束支漏搏)，则可产生心室漏搏。

　　B.右束支传导阻滞被左束支的不对称性相对较重的传导阻滞所完全掩盖而呈左束支阻滞图形。此时P-R间期长短取决于右束支的传导时间，可正常或延长。如左右束支传导同时中断，则可发生心室漏搏。

　　③左心室肥厚掩盖右束支传导阻滞

其心电图由于两者程度的不同而有下列表现。

　　A.左心室肥厚掩盖右束支传导阻滞的QRS-T异常：此时左心室肥厚的心电图表现为：V1导联的S波很深，使右束支的rsR′图形转变为rsr′图形。此时应除外肺动脉圆锥的除极所致的假性右束支传导阻滞。V5导联的R波>2.5mV。V5、V6导联ST段不抬高，反而下降，T波平坦或倒置;V5导联的室壁激动时间>0.05s;V1导联的ST段不下降，T波直立;RⅡ RⅢ>2.5mV：心电轴接近左偏，在0°左右。

　　B.左心室肥厚被掩盖，仅出现右束支传导阻滞图形：由于右束支传导阻滞时所产生的QRS环面积较大，所以左心室肥厚必须相当显著，才能使心电图互相部分掩盖。例如：右束支传导阻滞时，V1导联的ST段压低，T波倒置，V5、V6导联ST段抬高，T波直立;而左心室肥厚时，V1导联ST段抬高，T波直立，V5、V6导联ST段压低，T波倒置，此时两者互相抵消。但是右束支传导阻滞的主要异常是终末向量的附加环(即心室除极第三向量)指向右前;而左心室肥大的主要异常是主要向量向左增大(即心室除极的第二向量)。当右束支传导阻滞合并左心室肥大时，QRS初始向量正常，QRS环主要向量特别是在0.06s后，比单纯右束支传导阻滞更显著地偏向左后上方，终末向量为向右的附加环。ST-T向量由于右束支传导阻滞与左心室肥厚的相反改变互相抵消，可接近正常或稍偏左或偏右。通常当左心室肥大合并右束支传导阻滞时，左心室肥厚所呈现的V1导联的深S波和V5导联的高R波等有时仍能保留。

　　④B型预激综合征掩盖右束支传导阻滞

B型预激综合征可完全掩盖右束支阻滞，或使右束支传导阻滞变得不典型。

　　4.右束支传导阻滞的希氏束电图特点

　　(1)V波的时间≥0.12s，表示心室除极时间延长。

　　(2)A-H和H-V时间正常，表示从房室结→希氏束→左束支的传导时间是正常的。如果H-V时间延长，则表示经左束支下传也延缓。

　　(3)经左心室记录左束支电位，同时经希氏束电极记录右束支电位，可证实右束支传导阻滞。