慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛症状

　　慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词，它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包括了非躯体性(精神源性)疾病。

　　一）症状

　　下腹部疼痛，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。

　　1.心理性盆腔疼痛：

　　主要症状：

　　下腹部疼痛或后背部疼痛：下腹部疼痛可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛;患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关;

　　抑郁：疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷的满足;

　　异常疾病行为：她们有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师的保证无反应，坚持她们的疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。

　　二）体格检查

　　1.心理精神检查：

　　常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征。

　　心理学调查而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意，以得到充分配合。

　　2.体格检查

　　在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。

　　双合诊和三合诊：

　　应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3.盆腔检查：

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　三）诊断

　　1.针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的：

　　①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因;

　　②排除致命性疾病，如癌症;

　　③提示治疗和指导预后。

　　而诊断手段应从经济、微创的方法开始，根据逻辑的分析加以判断。

　　2.病史采集 ：

　　1)过程：

　　接诊CPP患者，首先应以轻松的语言，随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实，不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛，讨论自己情绪上的忧虑。

　　2)内容：

　　对于疼痛的描述，包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关;晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP病程的延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛的范围也可逐渐增大。

　　完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况;采集情况时，从患者家属，特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。

　　总之，CPP的病因复杂且不尽明确，涉及的相关学科众多，正确的诊断极具挑战性。建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基，在此基础上，寻找新型研究方法的问题也亟待解决。

　　一、发病原因

　　无明显原因。与不同的感受、情感和行为反应有关。

　　1、与身体状况有关

　　慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变可引起疼痛，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变。

　　粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。

　　2、与社会心理因素有关

　　1)与创伤性性经历有关：

　　Reiter等对106名CPP患者研究发现，48%的病人有创伤性性经历，包括性骚扰、乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5%具有该经历(P<0.01)。表明该病的发生与创伤性性经历有关。

　　2)与婚姻不幸及性功能障碍有关：

　　Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56%得分<100分，即有婚姻苦恼。

　　二、发病机制

　　1、生理因素

　　女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配。

　　盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。

　　在已有皮肤刺激的前提下，内脏刺激的神经细胞反应将减弱。内脏—躯体神经元比躯体神经元感受的范围更广，通常包括3个或以上的皮节，而且，内脏与躯体有关的传入神经常在背角处交互重叠。

　　2、情感因素

　　认知及精神因素例如儿童期的经历、以往状况，与其他学习行为、忧虑、应激、注意以及文化背景可以影响疼痛的感受、情绪及行为范围。

　　尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素。动机也会影响疼痛的生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁可以激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角、脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递，但确切机制有待于进一步研究。

慢性盆腔疼痛预防

　　一）预防

　　1.积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。

　　2.密切观察怀疑个体的精神状态，警惕发生心理性慢性盆腔疼痛。教育妇女养成乐观向上的精神状态，合理休息，正确面对工作、生活、学习上的压力。

　　3.注意经期和产褥期卫生，防止发生盆腔感染，进而导致盆腔疼痛。

　　二）术前准备

　　1.术前，只可以饮用流质。可采用塞肠剂、或灌肠药之类帮助畅通肠脏，以保证肠道清洁。在接受麻醉之前六小时内禁止进食。停止吸烟。

　　2.术前检查、验血和照X 光。

　　慢性盆腔疼痛应与以下症状相鉴别

　　1、盆腔癌性疼痛

　　癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有500万人经受着疼痛的煎熬。

　　癌性疼痛已成为各有关科室日常工作的重要对象，特别是疼痛诊疗的重要内容。

　　当瘤细胞侵入或压迫盆腔神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，会使该血管供血障碍，也会产生疼痛。

　　2、心理性慢性盆腔疼痛

　　心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。

　　3、器质性下腹部疼痛

　　器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。

　　4、其他

　　慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。

慢性盆腔疼痛检查

　　阴道分泌物检查、激素水平检测、肿瘤标志物检查、组织病理学检查。

　　1.影像学检查

　　(1)超声波：

　　作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质(囊性或实性)，还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息。无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑。

　　结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义。

　　近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　(2)X线：

　　1)分类：

包括静脉肾盂造影、钡灌肠、上消化道造影、腹平片和骨盆像等。

　　2)适应症：

主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石、肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　(3)CT和MPI：

　　1)适应症：更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：①怀疑恶性肿瘤;②怀疑腹膜后病变;③直肠阴道隔或阴道穹隆部的可疑子宫内膜异位灶等。

　　不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　2.内镜检查

　　(1)膀胱镜：

　　当考虑症状来源于下泌尿道，在排除感染的情况下，行膀胱镜检查是必要的。

　　一般的膀胱镜在门诊即可施行，但如果疼痛伴有尿频、尿痛，且在膀胱充盈时症状加重时，怀疑间质性膀胱炎，则需要入院在麻醉下充分评估。

　　间质性膀胱炎：在膀胱充盈的情况下，可见到膀胱壁上典型的淤血点，而这一过程如不给麻醉，患者是难以耐受的。

　　(2)结肠镜：

　　1)适应症：

　　来源于肠道的症状在CPP中并不少见。腹泻和便秘交替极有可能是肠激惹综合征，但如果患者主要为腹泻且便中带血和黏液，则必须检查有无结肠黏膜的病变。

　　2)检查效果：

　　结肠镜是下消化道最准确的检查方式，可清楚地显示肠道黏膜和黏膜下病变，但仍需强调把握特定指征。

　　3.腹腔镜

　　1)检查效果：

　　腹腔镜作为微创的直视诊断工具，被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段。

　　据统计，40%以上的腹腔镜检查是用于对CPP的评估。腹腔镜可以得到盆腹腔各脏器表面清晰的图像，还可同时采集病变组织标本进行病理学检查，因而能够发现体格检查和影像学检查未能发现的病理情况。

　　2)不足之处：

　　值得注意的是，腹腔镜也只能确认60%CPP的病因。即使是腹腔镜发现了某种病变，也多是导致CPP的部分原因。

　　因此在决定实施腹腔镜检查之前，应根据从病史、体格检查到其他辅助诊断结果得出的初步评估列举出所有可能的致痛因素，只有当确认腹腔镜检查的结果将切实改变对患者的治疗时，再实施手术。