老年人结核性脑膜炎

　　老年人结核性脑膜炎症状诊断

一、症状

　　 病程呈亚急性和慢性过程。症状轻重不一，无特征性表现。

　　全身中毒症状：早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振。

　　脑膜刺激征：如颈部强直，克氏征阳性。

　　颅内压增高：颅内压增高较常见，常伴脑积水。如头痛、呕吐、视力模糊、、视盘水肿。

　　脑神经麻痹：支配眼内、外肌的神经瘫痪如视神经、动眼神经等。有时尚有震颤及不自主运动。

　　脑实质受损：数周后发展到意识障碍、昏迷，失语等。

　　二、诊断

　　 结核性脑膜炎的诊断较难，而老年患者因症状、体征不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。

　　1. 早期诊断依靠详细询问病史：密切的结核接触史，有肺部及其他部位结核病灶对本病的高度警惕性。

　　2. 当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。

　　3.脑脊液检查有相关的病变显示。

　　4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR，及抗核抗体检查。

　　5.CT扫描可发现梗阻性脑积水，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有梗死灶。胸部X线摄影对诊断有帮助。脑电图检查可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

　　老年人结核性脑膜炎

一、发病原因

　　结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，可作为全身性血行播散性结核的一部分，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。

　　中医学认为本病是由于人体正气亏耗，脾胃虚损，气血不足，抗病力降低，结核杆菌乘虚而入，病邪郁热化火，窜人营血而酿成。

　　二、发病机制

　　结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

老年人结核性脑膜炎预防

1.一级预防

　　(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治，管，查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训结核病防治业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

　　(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊，必须做到“查出必治，治必彻底”，必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

　　2.二级预防

早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

　　(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。

　　(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染;对症治疗。

　　3.三级预防

　　本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生，肺结核的并发症为：

　　①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。

　　②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。

　　③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭，因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期，规律，适量，联合，全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果， 并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。

　　对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌，在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持，心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体，发病机制，传播途径，治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

　　老年人结核性脑膜炎鉴别诊断

结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别。

老年人结核性脑膜炎检查

1.血象

血白细胞在早期可中度增高，中性粒细胞增加。血沉增速。

　　2.结核菌检查：

是结脑实验诊断的金标准，对诊断有决定性意义。

　　涂片检查：一般涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%。连续多次取脑脊液5ml，3000r/min离心30min。取沉渣涂片检查，或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率。培养、动物接种被作为最后确诊的依据。

　　结核菌素试验 纯蛋白衍生物的结核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮内注射，早期即呈阳性反应，部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。

　　聚合酶链反应：是用体外基因扩增技术将CSF结核菌有鉴别价值的脱氧核糖核酸(DNA)片断进行扩增， PCR还可不受抗结核药物影响检出死结核菌的DNA，检测过程约2～3天，具有敏感、快速、特异、高效等优点。

　　3.脑脊液检查

对结脑诊断具有重要意义。

　　(1) 脑脊液压力检查：压力正常或增高，常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，极少数超过4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘连、椎管梗阻而压力偏低。

　　(2) 脑脊液物理检查：脑脊液外观透明或微浊，中晚期为微浊或毛玻璃样，有渗血或出血时呈橙黄或浅黄色，少数可呈血性。脑脊液标本静置冰箱内24h，出现典型漏斗状薄膜形成。脑脊液pH值降低，呈酸性。

　　(4) 脑脊液生化检查：

　　细胞数中度增高：细胞数为(100～500)*106/L，淋巴细胞占优势，急性期或恶化期以中性粒细胞为优势，细胞总数中有一定数量红细胞存在，是并发脑膜、脑血管结核性脉管炎所致(必要排除腰椎穿刺外伤引起)。少数由急性粟粒型结核引起的结脑，早期脑脊液即轻度混浊，白细胞数可达1000*106/L以上，以中性粒细胞为主。

　　总蛋白量增高：总蛋白量为0.5～5g/L，多数病例在1～3g/L。蛋白含量增高可达数百毫克。Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高，若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在，如有黄变症则提示有椎管梗阻。

　　免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎;IgA及IgM稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。

　　葡萄糖含量<2.24mmol/L，同时测定血糖值，脑脊液/血液糖含量<1∶2。随病情好转逐渐恢复，若经治疗糖量仍低者提示预后不良。

　　氯化物含量低：常<115mmol/L，随病情进展呈进行性减低。脑脊液糖和氯化物同时减低是结脑的典型表现，而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。

　　腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)测定：脑脊液正常值上限为100.0～133.4 nmol/(L·s) (6～8U/L)。结脑患者ADA水平增高>166.7nmol/(L·s) (10U/L)，阳性率约为90%，其他细菌性脑膜炎ADA值无明显增高。

　　脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。

　　脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。对鉴别结脑与化脑也有一定价值。

　　4. 影像学检查：

　　1.头颅CT CT能显示结脑病变的部位、范围和某些性质，有助于判断结脑的病型、病期与合并症，可指导选择治疗方法，评价疗效，推测预后，是一项有价值的临床检查方法。

　　2.头颅MRI 能显示较早期渗出性病灶，2～3mm较小病灶，及较少的脑梗塞灶。

　　3.脑血管造影 对脑梗死的诊断、定位及范围有肯定的意义。

　　4.胸部X线检查 发现肺结核有助于结脑的诊断，但阴性结果不能否定诊断。