阴道前壁膨出

　　一、症状

　　阴道前壁膨出轻者可无症状，尿排不净感系膨出严重的表现。阴道前壁膨出的妇女最主要的症状就是阴道有脱出或有关的症状，自觉有物自阴道脱出。在劳动、咳嗽、用力等腹压增加或膀胱积尿时，该物增大并有尿液溢出;卧床休息或排尿后缩小，甚至消失。患者有阴道充实感、盆腔下坠感、压力性尿失禁或排尿不尽感、腰骶部痛久立后加重以及性交困难等。往往患者需自己上推膨出的阴道才能排空小便。

　　临床分度：

　　1.Ⅰ度(轻度) 阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口外。

　　2.Ⅱ度(中度) 部分阴道前壁膨出已膨出阴道口外。

　　3.Ⅲ度(重度) 阴道前壁已全部膨出于阴道口外。

　　二、诊断

　　体征包括阴道有肿物脱出、压力性尿失禁。阴道前壁膨出发生压力性尿失禁的占39%。

　　在膀胱充盈情况下患者先取膀胱截石位检查外生殖器，如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查。如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇暴露前庭和处女膜，评估会阴体的完整性，并估计脱出组织的大小。用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁，然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损，前者表现为阴道侧沟的消失或分离;而中线膨出则表现为阴道侧沟的存在。阴道前壁下降就有膀胱下降，同时伴有或不伴有尿道过度移动。如并发尿道膨出，腹压增加时，尿道向下、向前呈旋转样滑动。

　　有研究表明，重度脱垂的妇女的排尿不畅感归因于尿道梗阻，当脱垂减轻后，尿道功能紊乱就暴露出来了，同时伴有压力性尿失禁。有重度脱垂的妇女，将脱垂物还位后，检查尿道功能是非常重要的。将膨出物还纳后，如患者排尿正常，但用力咳嗽或Valsalva运动仍有漏尿，则提示尿道括约肌功能障碍。

　　一、发病原因

　　对于阴道前壁膨出的原因并不完全清楚，按个体的不同，发生膨出的因素班也不同，可以是先天的或后天的因素所致。阴道及其周围盆腔器官的正常结构的维持是有盆腔肌肉和结缔组织共同相互作用的结果。阴道上部位于提肛肌上，并通过上方和后方与之相连的结缔组织保持稳定;阴道的中部两侧与盆腔两侧的弓形韧带相连。由于起正常支持作用的神经、肌肉或结缔组织失去正常功能，如盆腔肌肉、结缔组织或二者同时损伤，可以导致阴道支持结构的丧失。巨大儿分娩、多产或手术产、产程延长引起耻骨膀胱宫颈筋膜伸展、变薄、撕裂，使部分膀胱后壁和膀胱三角区降入阴道前壁，导致膀胱膨出。尿道膨出常与膀胱膨出相伴，是分娩过程中胎头对尿道及其下方的耻骨联合施压的剪切力作用(shearing effect)所致。如分娩过程中，当胎头通过阴道时，如耻骨宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带及肛提肌的耻尾肌过度伸张或撕裂，产褥期又未如期恢复，使膀胱底部失去支持力量，逐渐向阴道前壁膨出，导致阴道膨出。

　　二、发病机制

　　将阴道前壁膨出分为扩张型和移位型两种。扩张型是由于阴道前壁被过度牵拉和变薄，发生的原因多与阴道分娩和随着年龄和绝经阴道萎缩有关。这一类型的特点为阴道前壁由于变薄或中线阴道筋膜缺失造成阴道皱襞消失。移位型是由于在前面偏向一侧的阴道支持组织到盆壁弓状韧带被病理性的分离和拉长。它可以是单侧的，也可以是双侧的，常与不同程度的膀胱膨出和尿道过度移动有关。为阴道前壁及其内侧的膀胱底部一同病理性的下移。

　　一、预防：

　　应预防产伤、绝经妇女应积极锻炼身体，以增加盆腔肌群功能。

　　疾病发生的前兆：

　　轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。

　　1.尿道和膀胱肿瘤 膀胱膨出柔软可还纳而肿瘤侧坚硬，固定。

　　2.尿道憩室 虽然巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出，但往往偏向一侧，有触痛，压迫块物可自尿道口溢出脓性分泌物。

　　3.小肠膨出 极少数子宫切除术后病人，小肠可自阴道前壁膨出。可将探针经尿道插入膀胱膨出区，再以手经阴道触摸探针顶部，可以感觉膀胱壁与阴道壁之间有增厚的组织。

1.尿常规检查

除外患者有无泌尿系感染。

2.阴道细胞学刮片

估计成熟指数，对患者的雌激素水平进行评价。

3.尿液动力学检查

在进行尿动力学试验之前要用子宫托放入阴道内，减轻脱垂，如有压力性尿失禁或排空障碍时需进行该项检查。

4.内镜检查

对膀胱完全排空的功能进行评估，通常在排尿后，及时测量残余尿。

5.超声检查

测量残余尿情况。