胆道蛔虫病与肝蛔虫病

　　一、症状

　　胆道蛔虫症以其典型的腹痛为特征 突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，来去突然，间期如常(故被形容为：来似晴天霹雳，去时烟消云散)，可伴呕吐蛔虫，症状严重而体征轻微，疾病早期一般不伴发热和黄疸。

　　2.肝蛔虫病往往出现在胆道蛔虫病疾风暴雨般的症状之后，与后者相比肝蛔虫病的临床表现比较复杂而多样化，主要表现为肝脓肿及其并发症(如：胆道出血、腹膜炎、脓胸及肺部感染等)症状与体征。肝蛔虫性肉芽肿可以并发胆道出血，而肝蛔虫引起慢性胆管炎和胆管周围炎时可出现肝区疼痛及黄疸，少数可引起蛔虫性肝硬化表现。

　　二、诊断

　　根据胆道蛔虫症的好发年龄，易患人群及临床表现，结合影像学检查，90%的胆道蛔虫症的临床诊断可以确立。

　　一、发病原因

　　胆道蛔虫病发生大致有以下因素：①蛔虫可做摇摆、迂曲、翻转、折返等运动，能在肠中游走;②一般情况下蛔虫在肠内头向胃端，吸噬食物渣和肠液，蛔虫有喜碱厌酸的特性，低胃酸为蛔虫上行的诱因之一，有研究表明胆道蛔虫病人平均胃酸值低。儿童和孕妇发病率较高可能也与其低胃酸有关。③蛔虫有钻孔习性，上行至十二指肠时，可通过十二指肠乳头括约肌进入胆道。④全身或局部疾患造成胃肠道功能紊乱、肠环境改变，如发热、恶心、呕吐、腹泻及妊娠时，可增强蛔虫的活动性，促其上行。⑤各种原因引起的括约肌病理或生理性松弛时，便于蛔虫钻入，如进食油腻食物后、手术刺激(胆囊切除术、括约肌切开取石术)后等。⑥驱蛔虫药应用不当，如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。

　　蛔虫进入胆道后，大多停留在胆总管中，少有进入胆囊者，因为胆囊管较细而且有螺旋状的Heiste黏膜瓣阻碍蛔虫进入。蛔虫也可进一步上行至肝总管或左右肝管，甚至进入肝内胆管中。

　　进入胆道的蛔虫数量大多数病例为1条，一般不超过10条，但也有报告数十条至数百条蛔虫引起胆道蛔虫病。

　　蛔虫在胆道内的生存时间一般为1周～1个月，在离体的人新鲜胆汁饲养时最长生存期为14天。

　　蛔虫进入胆道有时亦可退出，大多在下列情况时发生：①虫体部分进入胆道，部分留于十二指肠，药物刺激或肠蠕动波推动可使其卷曲后拉退出胆道。②括约肌松弛、十二指肠内压力低时，胆汁的排泌可将较小的蛔虫排出。③胆道扩张时，蛔虫可自行运动排出。④蛔虫死亡后随胆汁排出。蛔虫留在胆道内往往引起严重的症状。

　　二、发病机制

　　蛔虫钻入胆道时引起Oddi括约肌的强烈痉挛而出现典型的胆绞痛。随着蛔虫的进入，肠道细菌，主要是革兰阴性杆菌和厌氧菌被带入胆道可引起急性化脓性胆管炎，甚至感染向上蔓延导致毛细胆管性肝炎或肝脓肿。同时因蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛，胆道开口阻塞，带菌胆汁逆流进入胰管，或者虫体直接阻塞胰管开口而诱发急性胰腺炎。当感染累及肝脏和肝内胆管，可侵蚀汇管区血管而导致胆道出血。由于蛔虫体光滑呈圆柱形，且不断蠕动，故胆管阻塞多不完全，发生阻塞性黄疸比较少见。但是蛔虫残骸和虫卵可以成为结石的核心，文献报道蛔虫残片或虫卵为结石核心者占胆结石的36.5%～65.5%，可见胆道蛔虫是肝胆管结石的重要成因之一。

　　肝蛔虫病的病理改变主要是蛔虫性肝脓肿和肝蛔虫卵性肉芽肿。蛔虫性肝脓肿是蛔虫上行穿破肝内胆管所致，可为单发或多发，脓肿内含有蛔虫残骸和虫卵是其特点。肝脓肿可向腹腔穿破致弥漫性腹膜炎;亦可向胸腔穿破致右侧脓胸。脓肿内坏死肝组织和虫卵尚可流入肝静脉引起肝静脉炎症及血栓形成，甚至经右心入肺，引起肺梗死及化脓症状。肝蛔虫性肉芽肿系雌蛔虫侵入肝内，大量产卵所致，早期为嗜酸性脓肿，以后形成肉芽肿。文献有肝蛔虫性肉芽肿引起胆道大出血的报道。此外，蛔虫嵌塞肝内胆管可导致相应区域的肝坏死以及后期的局限性肝纤维化病变。

　　一、预防：养成讲究卫生的良好习惯及彻底的驱蛔治疗，提高环境卫生、切断传播途径是预防及降低胆道蛔虫病的重要措施。

　　胆道蛔虫病常见，尤其是农村发病率更高。预防本病必须先要预防肠道蛔虫病。要全社会动员做好管水、管粪等卫生防治工作，积极宣传，每个人要养成良好的卫生习惯，不吃不洁之生菜果，防止病从口入。有肠道蛔虫症时，给予定期驱蛔治疗，如得了胆道蛔虫病，应遵医嘱彻底治疗，以免虫卵、虫体残骸在胆道内滞瘤导致胆结石。胆道蛔虫病经中西医结合治疗，大多能治愈，如治疗无效，症状加重，并出现并发症者，可考虑手术切开胆管取蛔虫引流胆汁，和其他相应处理。现也有人主张采用内窥镜直视下取蛔虫。

　　胆道蛔虫病有时能与以下疾病相混淆，其鉴别要点如下。

　　1.急性胰腺炎 腹痛常为持续性剧痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，无钻顶感。发病后全身情况恶化较快，血清淀粉酶增高明显。但要注意胆道蛔虫病合并急性胰腺炎存在。

　　2.急性胆囊炎、胆囊结石 起病相对缓慢，腹痛呈逐渐加剧，多为持续性，阵发性加重，位于右季肋区或剑突下，疼痛不及胆道蛔虫病时严重。呕吐相对较少发生。腹部查体时右上腹压痛明显，可有肌紧张和反跳痛。

　　3.消化性溃疡穿孔 发病也急骤，但上腹剧痛可很快波及全腹，为持续性疼痛。查体腹肌紧张、压痛和反跳痛显著。X线立位检查多见膈下游离气体。

　　4.急性胃肠炎 可有阵发性腹部绞痛，并恶心、呕吐，有肠道蛔虫病时可吐出蛔虫。但其疼痛程度不及胆道蛔虫病时剧烈，位置也多在脐周或偏上，多有腹泻。腹部查体：无腹肌紧张，无压痛，叩诊可有肠胀气鼓音，听诊肠鸣音亢进。

　　血常规检验：早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中蛔虫卵检查阳性有助于诊断。

　　1.B超检查 简便、无创。可见胆管扩张，有时亦可发现胆总管内蛔虫声像。

　　2.十二指肠钡餐造影 疼痛症状初发，蛔虫尚未完全进入胆道时，可见十二指肠乳头处有条索状充盈缺损(蛔虫影)。

　　3.静脉胆道造影 可见胆管扩张，肝内或肝外胆管内有条索状充盈缺损。

　　4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 近年来国内外较多应用，造影同时可引流胆汁查虫卵，如确诊可同时做取虫、冲洗、注药等治疗。

　　5.经皮肝穿刺胆汁引流虫卵检查。

　　以上辅助检查方法可根据病人情况、医疗条件选用。应该注意的是不要过分追求胆汁中查到虫卵，在检查同时积极治疗缓解病人痛苦。